L’analisi delle «Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina» diffuse dal ministero della Salute
Lo si sente dire con insistenza: il Coronavirus ha cambiato tutto, la sanità non sarà più la stessa e, in particolare, sono con noi per rimanere le tecnologie di telemedicina. Telemonitoraggio, controllo a distanza, trattamento e prescrizione tramite tecnologie non in presenza: sono tanti i medici e le strutture sanitarie che si stanno misurando con queste novità. E al di là dell’efficacia e del concreto cambiamento che esse comportano, si portano dietro anche tutta una serie di interrogativi: come si inseriscono queste prestazioni nel consolidato quadro del Servizio Sanitario Nazionale?
Il testo di riferimento più aggiornato è stato diffuso dal ministero della Salute lo scorso 27 ottobre, si tratta delle «Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina». Il testo si fa carico di indicare quale sia il regime di erogazione de «la televisita, il teleconsulto medico, la teleconsulenza medicosanitaria, la teleassistenza da parte di professioni sanitarie».
La televisita viene definita come «un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, anche con il supporto di un caregiver» che potrebbe essere accanto al paziente stesso. Importante da subito sottolineare che essa «non può essere mai considerata il mezzo per condurre la relazione medico-paziente esclusivamente a distanza, né può essere considerata in modo automatico sostitutiva della prima visita medica in presenza» ed è il medico chiamato a stabilire se e quando cada il limite che impone di sostituire alla televisita una modalità normale.
Nelle linee guida è dettagliato quali tipi di prestazione sono erogabili in questa modalità ed è da segnalare fra l’altro che la semplice telefonata di orientamento o il triage telefonico non hanno a che fare con la prestazione in telemedicina. Il teleconsulto è «un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico».
Analoga ma diversa è la teleconsulenza medico-sanitaria, non necessariamente medica ma specifica in ogni caso delle professioni sanitarie, che «consiste nella richiesta di supporto durante lo svolgimento di attività sanitarie, a cui segue una videochiamata in cui il professionista sanitario interpellato fornisce all’altro, o agli altri, indicazioni per la presa di decisione e/o per la corretta esecuzione di azioni assistenziali rivolte al paziente». Molto diversa è la teleassistenza da parte di professioni sanitarie che ha come scopo «quello di agevolare il corretto svolgimento di attività assistenziali, eseguibili prevalentemente a domicilio. La teleassistenza è prevalentemente programmata e ripetibile in base a specifici programmi di accompagnamento del paziente».
Molto importante, date le implicazioni in termini di privacy e di gestione della documentazione digitale, la questione della telerefertazione, che è «una relazione rilasciata dal medico che ha sottoposto un paziente a un esame clinico o strumentale, il cui contenuto è quello tipico delle refertazioni eseguite in presenza e che viene scritta e trasmessa per mezzo di sistemi digitali e di telecomunicazione».
Come dicevamo, le questioni tecnologiche la fanno da padrone: «Il telereferto formalizza la telediagnosi con firma digitale validata del medico responsabile dello stesso. Il medico richiedente dovrà mantenere informato il medico che ha eseguito il telereferto sull’andamento clinico del paziente. Le strutture sanitarie devono preventivamente effettuare prove di idoneità all’uso clinico delle attrezzature, del hardware e software e in esercizio prove di funzionamento a intervalli regolari e dopo ogni intervento rilevante di manutenzione o aggiornamento. Esse devono inoltre garantire la corretta archiviazione all’interno di un sistema di interoperabilità del materiale prodotto dall’esame e del referto correlato, che permetta al personale sanitario di richiamare e confrontare quanto eseguito in precedenza secondo le necessità, facilitando la collaborazione territoriale».
Diversi i medici e le strutture sanitarie che si pongono in questi giorni il problema di quale sia il regime della erogazione della prestazione in telemedicina: rientra nelle prestazioni che si possono porre in carico all’Ssn?
Su questo quanto affermato dal documento di linea guida è più che netto, anche se poi la concreta sincronia e le conseguenze applicative di questo documento spettano ai territori e alle regioni. «La televisita – si legge – deve essere sempre refertata, inoltre le modalità di accesso, compartecipazione alla spesa e rendicontazione dell’attività seguono le indicazioni normative previste per ciascun setting assistenziale».
Che può essere o nel flusso «ex art 50, con il relativo codice di visita di controllo e deve prevedere la prescrizione su ricettario Ssn e compartecipazione alla spesa se dovuta» , sia afferire a un «setting territoriale (es consultoriale, salute mentale, ecc)», e allora «seguirà le norme di accesso e partecipazione alla spesa dei relativi ambiti e rilevata nei flussi corrispondenti» .
Per contro il teleconsulto e la teleconsulenza si considerano «come parte integrante dell’attività lavorativa dei medici specialisti e delle altre professioni sanitarie e come quella effettuata in presenza non prevede remunerazione a prestazione, e non ha una tariffa a livello di nomenclatore tariffario della specialistica e non prevede compartecipazione alla spesa da parte del cittadino e nemmeno una prescrizione Ssn»: al massimo, infatti, potrà trovare spazio nei registri aziendali.
Molte le altre indicazioni contenute nel documento, anche per esempio in tema di consenso e di informazioni che devono essere garantite al paziente. È necessario però segnalare, a favore dei medici che effettuino prestazioni in telemedicina, quali siano i requisiti strumentali che le linee guida sottolineano come da rispettare.
Vi sono anche delle indicazioni specifiche per il lavoro del clinico in televisita che sono importanti perché ci fanno capire che in nessun caso l’attività di telemedicina può essere, per così dire, autogestita, ma risulta comunque un’attività strutturata all’interno dei protocolli Ssn.
«Dovranno essere disponibili al clinico, unitamente ai consueti strumenti che supportano una visita in presenza (agenda degli appuntamenti, documentazione clinica necessaria alla valutazione in atto, cartella clinica del paziente) i seguenti strumenti: sistemi differenziati per comunicare con il paziente (SMS, email con testi criptati, video comunicazione), videochiamata verso il paziente e un centro di coordinamento tecnico che gestisca le attività di telemedicina».
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