Salute 26 Giugno 2019

Manovra di Kristeller, sentenza Cassazione riapre il tema. Belli (Rischio clinico): «C’è vuoto scientifico, SSN non dovrebbe avere esperti in pratiche pericolose»

«Con la sentenza che stabilisce che il ‘feto nascente’ è da considerarsi ‘uomo’ l’uso della manovra a questo punto diventa nesso causale, è come la pistola per l’omicidio», sottolinea Pierfrancesco Belli, Presidente della Commissione Rischi ed Etica Sanitaria di Incer Insitute. Poi aggiunge: «Il SSN da anni punta a ridurre al 15% il ricorso al taglio Cesareo, e quindi risulta chiaro che la manovra di Kristeller viene concepita come una alternativa al taglio Cesareo a “costo zero”»

È una sentenza destinata ad avere diverse ripercussioni quella della Suprema Corte di Cassazione che ha stabilito che il feto, «benché ancora nell’utero», deve essere considerato un «uomo» durante il travaglio della gestante, nel momento cioè della «transizione dalla vita uterina a quella extrauterina».

La sentenza, che è costata la condanna a una ostetrica considerata responsabile per negligenza di “omicidio colposo” e non di “aborto colposo”, potrebbe avere ripercussioni ancora più ampie sul tema della responsabilità e porta di nuovo in auge la polemica sulla famigerata manovra di Kristeller, cioè la spinta a livello del fondo dell’utero per agevolare l’ultima fase del parto sul banco di accusa per i rischi che comporta verso il nascituro.

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Dunque la manovra è compatibile con il nuovo dettato giurisprudenziale? Abbiamo chiesto un approfondimento a Pierfrancesco Belli, Presidente della Commissione Rischi ed Etica Sanitaria di Incer Insitute, più volte audito come esperto in Commissione Sanità del Senato e membro del Comitato di Indirizzo e Controllo dell’agenzia Regionale di Sanità Toscana, da sempre in prima linea nel segnalare i rischi clinici nel parto:

«La Cassazione ha decretato che in caso di danni al nascituro non si parla più di aborto colposo ma di omicidio colposo. Va sottolineato che praticamente in quasi tutte le sentenze di ritardato cesareo c’è questo problema della Kristeller: Anche l’allora sottosegretario alla Salute Faraone, nel 2017, scriveva che la Kristeller si può fare in casi selezionati, come se ci fosse un distinguo su quando si può fare e quando no. Il problema è che non esiste letteratura scientifica che possa avvalorare l’uso della manovra in qualsiasi tempistica e modalità essa venga praticata. Al contrario esiste innumerevole bibliografia internazionale che ne sottolinea i rischi anche mortali per madre, feto e neonato».

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Questa sentenza gioca a favore della sua causa. Lei si sta battendo affinché non sia fatta chiarezza sulla manovra di Kristeller e sulla sua pericolosità…

«Il mio è un discorso un po’ più alto. Un problema di Livelli Essenziali di assistenza. Se tu non vuoi aumentare gli standard di sicurezza del parto fisiologico, offrendo quegli elementi come tecnologie e procedure che dovrebbero caratterizzare il parto fisiologico, e dall’altra parte si impedisce di fare il cesareo in corso di emergenza durante il travaglio, è chiaro che poi resta tutta questa situazione omertosa perché si vuole utilizzare un fattore di rischio che non costa niente di cui non c’è tracciabilità».

Con questa sentenza cosa potrebbe cambiare?

«Cambia nel senso che da ora in poi quando si incomincerà a vedere nelle relazioni dei CTU l’uso della Kristeller, a questo punto diventa nesso causale, è come la pistola per l’omicidio».

Ma c’era bisogno di una sentenza per stabilire una cosa del genere?

«Nella stessa sentenza, i CTU dicono che la morte del feto era arrivata 30 minuti prima dell’uso della Kristeller. Ma come fanno a determinarlo? Non c’è monitoraggio, quindi non si sa quando è iniziato, quando è finito. Come si fa a sapere il rapporto tra quando e quanto hanno schiacciato con le manovre di Kristeller e quando si sono resi conto della sofferenza del povero feto? Oramai tra sentenze in cui la manovra di Kristeller, seppur sia la causa del danno, non viene inserita nel capo di imputazione al ginecologo e all’ostetrica o quando sempre in sentenza viene affermato dal magistrato  che “non sono state rispettate la procedure  ostetriche dei tempi di esecuzione della manovra o “la manovra non doveva essere fatta in quel momento” assistiamo ad una personalizzazione della giurisprudenza dovuta alla mancanza di regole cliniche e di distorsione delle norme del SSN sulla sicurezza, qualità e sulla appropriatezza della prestazione.

Nonostante la pericolosità come mai la manovra resta permessa in Italia?

«Il SSN non dovrebbe avere esperti nell’esecuzione di pratiche che possono condurre anche alla morte di madri e neonati. Il vuoto scientifico e clinico che permane non fa altro che aumentare il ricorso al contenzioso medico legale. La manovra di Kristeller è un fattore di rischio anche mortale e quindi come tale non deve essere mai usato. Quindi se il Ministero della Salute fin dalla istituzione del flusso informativo “Scheda di Dimissioni Ospedaliera (SDO)” ancora mantiene un errore di codifica nella lista ministeriale delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche ed interventi chirurgici (ICD-9-CM) che impedisce di segnalare la manovra di Kristeller come causa dei ricoveri in terapia intensiva neonatale (TIN) e rianimazione per la madre, appare comprensibile come mai in Italia non vi sia la prevenzione dei rischi e conseguentemente non dobbiamo meravigliarci se permangono sempre le stesse sentenze in Cassazione per ritardato e mancato taglio cesareo con sempre il comun denominatore “Manovra di Kristeller” come  protagonista del danno. Il SSN da anni punta a ridurre al 15% il ricorso al taglio Cesareo, e quindi risulta chiaro che la manovra di Kristeller viene concepita come una alternativa al taglio Cesareo a “costo zero” e pertanto viene facilmente digerita dall’establishment istituzionale. I Ministeri della Salute sono sempre stati “silenti” in materia nonostante che le norme del SSN impongano di erogare prestazioni solo EBM (EVIDENCE BASED MEDICINE ), con la mancanza di Linee Guida che regolamentino la fase espulsiva, con le Raccomandazioni sulla prevenzione della Morte Materna che non vengono aggiornate dallo stesso Ministero della Salute nonostante che lo stesso abbia  dovuto ammettere nelle LGEPP (Linee Guida sull’Emorragia Post Partum) che la Manovra di Kristeller può essere causa  di morte materna per rottura ed inversione di utero, con la mancanza di rispetto della Raccomandazione sulla Prevenzione della Morte e disabilità grave del Neonato Sano che vieterebbe l’uso della manovra ma che in sostanza rimane inascoltato, con una “autoreferenziale” qualità dei dati sanitari e dei flussi informativi».

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