Salute 20 Aprile 2020

Dal CNESPS al CIRI, così il taglio di alcuni enti ha indebolito la sorveglianza epidemiologica e la lotta al Covid-19

Negli ultimi dieci anni sono stati chiusi il Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, il gruppo Epico e il Centro Interuniversitario per la Ricerca sull’Influenza e le altre Infezioni Trasmissibili. Pierfrancesco Belli, Presidente della Commissione Rischi ed Etica Sanitaria di Incer Institute: «Il depotenziamento della rete di sorveglianza ha reso inutili le segnalazioni dei medici sentinella»

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Si chiamavano CNESPS e CIRI-IT. Due acronimi che ai più non diranno nulla ma dietro cui si celano due enti di ricerca che in una crisi pandemica come quella attuale avrebbero potuto fare la differenza.

Il Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) e il Centro Interuniversitario per la Ricerca sull’Influenza e le altre Infezioni Trasmissibili (CIRI-IT) sono state le vittime della razionalizzazione della spesa operata all’interno dell’Istituto Superiore di Sanità negli ultimi anni, in particolare tra il 2016 e il 2018. I due enti avevano un ruolo di primo piano “nella prevenzione, sorveglianza e controllo delle malattie infettive” e di supporto tecnico scientifico a Regioni e Ministero della Salute.

IL CNESPS era nato nel 2005 e aveva come mission “l’epidemiologia al servizio della salute della popolazione”. Tra i suoi compiti, alcuni sarebbero stati fondamentali in questa fase: dalla creazione di banche dati alla promozione della «formazione degli operatori del Servizio Sanitario Nazionale in epidemiologia e biostatistica, uso dei package di analisi statistica dei dati, epidemiologia clinica, epidemiologia delle malattie infettive».

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Nel CNESPS un ruolo importante lo giocava il “Gruppo Epico” che, nel novembre 2006, aveva creato un modello matematico-organizzativo «per attuare, in caso di pandemia, gli interventi medici e sociali necessari a fronteggiare l’emergenza». Un modello «in grado di approfondire gli aspetti legati all’eventuale diffusione di una nuova pandemia non solo in termini di casi attesi, ma anche valutando l’impatto degli interventi delineati nel nuovo Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale».

In base alle simulazioni effettuate dal Gruppo Epico, si evince che «è possibile mitigare l’effetto della pandemia con le misure descritte, ma solo associandole tra loro. È quindi necessaria una precisa organizzazione a livello territoriale e regionale, poiché tempistica e qualità degli interventi risultano essenziali».

«Il Gruppo Epico – spiega il professor Pierfrancesco Belli, Presidente della Commissione Rischi ed Etica Sanitaria di Incer Institute e membro del Comitato di Indirizzo e Controllo dell’agenzia Regionale di Sanità Toscana – era una struttura all’interno del CNESPS che nel novembre 2006 aveva creato quello che noi in questi giorni in televisione abbiamo imparato a conoscere e mutuato dagli americani: un modello matematico-organizzativo, una sorta di mappatura di controllo della diffusione virale in grado di approfondire gli aspetti legati a una possibile diffusione della pandemia, non solo in termini di casi attesi, ma anche di programmazione e di organizzazione di una risposta. Purtroppo questo ‘programmatore sanitario’ è venuto meno e gli effetti li abbiamo visti tutti».

L’ultimo direttore del CNESPS è stata l’epidemiologa Stefania Salmaso che, prima della chiusura del centro, aveva chiesto all’allora Commissario straordinario ISS Walter Ricciardi di bloccare lo smantellamento del CNESPS, e in un intervento su Quotidiano Sanità del 24 aprile 2015, profetizzava: «Tutto questo enorme patrimonio di competenze di singoli ricercatori e tecnici rischia di disperdersi o di non essere sfruttato adeguatamente nell’interesse del Paese e del suo Servizio Sanitario». Recentemente la stessa Salmaso è ritornata sul tema, ricordando, in un articolo apparso su “Epidemiologia e Prevenzione”, che «il programma di formazione in epidemiologia applicata, coordinato per molti anni dall’ISS, era fondamentale per parlare tutti lo stesso linguaggio» e che dunque oggi è necessario «ridare forza e ruolo al SSN, non solo nelle attività di diagnosi e terapia ma anche e soprattutto nella sua capacità di coordinamento degli interventi di sanità pubblica. Le Regioni e PA, il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità non possono cedere il passo e perdere la disponibilità e la competenza della epidemiologia italiana».

Diversa la storia del CIRI-IT nato nel 2015 e smantellato nel 2018. Nella sua mission, c’era espressamente il monitoraggio del Sars-Cov: «Ricerca e collaborazione scientifica nel campo della ricerca e della sorveglianza dell’influenza, delle malattie respiratorie acute indifferenziate, delle altre malattie derivanti da infezioni virali (Sars-Cov, Aids, Hbv, Hcv, Gastroenteriti, ecc) e di altre malattie trasmissibili». Aveva il compito di coordinare CIRINET, il programma di sorveglianza settimanale clinico-epidemiologica e virologica dell’Influenza (ILI) e delle altre Malattie Respiratorie Acute (ARI), che coinvolge nove Regioni italiane e, tra le altre cose, aveva il compito di «programmare, organizzare e gestire le reti di sorveglianza clinico-epidemiologica a livello nazionale, finalizzate a valutare l’impatto sanitario ed economico dell’influenza e delle malattie respiratorie». L’ultimo direttore è stato Roberto Gasparini, Professore di Igiene a Genova.

«Da molti anni – continua Belli – il Ministero della Salute e l’ISS avevano creato e messo in essere una estremamente delicata e articolata rete di controlli e sorveglianze epidemiologiche la quale aveva snodi e articolazioni molto importanti. Questo sistema già dagli anni duemila, ma soprattutto dal 2016, è stato via via smantellato». Privato di questi due enti tutt’altro che marginali, il sistema di sorveglianza epidemiologica attualmente opera attraverso un protocollo operativo denominato “Sorveglianza epidemiologica e virologica dell’influenza” di Ministero Salute e ISS.

Alla base del sistema di sorveglianza InfluNet c’è una rete di medici sentinella costituita da medici di Medicina Generale (MMG) e di Pediatri di Libera scelta (PLS), reclutati dalle Regioni, che segnalano i casi di sindrome simil influenzale (ILI) osservati tra i loro assistiti. I medici sentinella ed altri medici operanti nel territorio e negli ospedali collaborano inoltre alla raccolta di campioni biologici per l’identificazione di virus circolanti. Per stimare l’incidenza delle sindromi influenzali è necessario arruolare un campione di medici sentinella sufficiente a garantire la sorveglianza di almeno il 2% della popolazione nazionale. Ad esempio sono stati utilizzati 678 medici sentinella durante la cinquantaduesima settimana del 2019 mentre nella terza del 2020 sono stati impiegati 798 medici sentinella.

La raccolta e l’elaborazione delle segnalazioni di malattia è effettuata dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) che provvede all’elaborazione a livello nazionale e produce un rapporto settimanale che viene pubblicato sul sito Internet del Ministero della Salute. Le indagini virologiche sui campioni biologici raccolti vengono eseguite dai Laboratori facenti parte della Rete InfluNet e dal Centro Nazionale per l’Influenza (NIC) dell’ISS. Il NIC provvede all’elaborazione dei dati virologici a livello nazionale e produce un rapporto settimanale, che viene pubblicato sul sito internet del Ministero della Salute. Il NIC fa parte della rete internazionale dei laboratori coordinati dall’OMS e della rete europea coordinata da ECDC, Centro Europeo di Prevenzione e Controllo delle Malattie.

Tra i virus da sorvegliare però non c’è traccia di Sars-Cov: si parla di «monitorare la circolazione dei diversi tipi (A e B), nonché dei sottotipi (A/H3N2 e A/H1N1) e dei due lineaggi B/Yamagata e B/Victoria di virus influenzali, incluso le varianti di delezione dei virus B/Victoria V1A-2Del e V1A-3Del, nelle diverse aree geografiche e nei diversi periodi della stagione epidemica. Monitorare, inoltre, la circolazione del virus Respiratorio Sinciziale (A e B)». Tuttavia, l’Istituto Superiore di Sanità e il Ministero della Salute erano ben a conoscenza della pericolosità dei Coronavirus. Tanto è vero che nel 2011 l’ISS firma un accordo di collaborazione per l’esecuzione del programma di ricerca sanitaria finalizzata 2011-2012 con l’lstituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell’Emilia Romagna “Bruno Ubertini” dal titolo emblematico: “Emerging respiratory viruses: monitoring of coronavirus infections at the human-animal interface” e un finanziamento di 50mila euro.

Nel 2014 il Ministero della Salute ha finanziato nell’ambito del Bando Ricerca finalizzata/giovani ricercatori, un progetto dal titolo An epizootiological survey of bats as reservoirs of emerging zoonotic viruses in italy: implications for public health and biological conservation: uno studio sui pipistrelli in Italia (questi animali sono universalmente conosciuti come reservoir di virus emergenti a rischio zoonosico), resosi necessario data «la carenza di dati eco-epidemiologici sulla circolazione di virus nelle popolazioni di pipistrelli in Italia». I risultati ottenuti hanno dimostrato che «l’infezione da CoVs è largamente diffusa tra le popolazioni di pipistrelli in Italia con dati di prevalenza globali del 5-7% in 5 diverse specie».

«Dati, studi, pubblicazioni esistevano dal 2002 e, soprattutto a seguito dell’epidemia di Sars (2002-2004), di Mers (2012) e di Aviaria (H5N8-2016), molti allarmi erano stati forniti a livello scientifico, nazionale e internazionale. Vi sono inoltre dati evidenti che il virus considerato “sconosciuto” fosse già presente in Italia, in Cina e anche negli Stati Uniti prima degli “avvisi” ufficiali – conclude il professor Belli -. Mi pongo perciò il quesito circa il se e il quando WHO, ISS e NIC hanno validato le schede ed i campioni raccolti e quindi quando sono state passate le sequenze genomiche alle data-bank internazionali. Cosa significa ciò? Significa che, stante la “parentela” genomica tra Sars-Cov2 e Sars e Mers (rispettivamente al 89% e 60%, secondo fonti ISS), è trascorso troppo tempo per identificare le caratteristiche del nuovo ceppo, l’elevata capacità di trasmissibilità inter-umana dell’infezione (R con zero) e della conseguente concreta elevata pericolosità. Significa che il sistema di sorveglianza esistente in Italia (nonostante gli studi, le pubblicazioni, i milioni e milioni di euro spesi nel tempo), unitamente ai canali di comunicazione e flussi sanitari già esistenti sul territorio, pur potendolo fare, non sono stati in grado di raccogliere, analizzare, elaborare i dati e quindi attuare le possibili risposte. Significa che le segnalazioni dei medici di base, delle cliniche, dei Pronto soccorso, dei medici sentinella, l’aumento di richieste di prescrizioni specifiche, nonostante quanto riportato nei protocolli di sorveglianza epidemiologica e virologica, sono stati inutili. Significa quindi che i protocolli applicati fin dalle prime fasi del contagio non erano adeguati al pericolo effettivo. Basti pensare alla definizione di “caso sospetto” (Circ Min. Sal., n. 0006360-27/02/2020). Con il virus già presente in Italia prima del 21 febbraio (dichiarazione del presunto paziente “zero” a Codogno) operatori sanitari e cittadini sono stati esposti al Coronavirus senza che fossero state approntate le dovute precauzioni, anche minime».

 

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