Salute 5 Giugno 2020

Covid-19 e autopsie, la battaglia del professor Pomara: «Sconsigliarle danno per ricerca scientifica. Eppure, rischio contagio è basso»

Il direttore di Medicina Legale dell’Università di Catania contesta le scelte del ministero della Salute: «La circolare era contraddittoria e comunque le norme non possono cambiare in relazione al quadro epidemiologico. Se si sono svolti esami autoptici per la ‘mucca pazza’, perché per il Covid-19 non si può?». Intanto si muove la politica

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«Nel Covid-19 il rischio di contagio dei medici legali e degli anatomopatologi è molto relativo. Il rischio lo hanno corso i medici che sono andati in trincea. Noi siamo i medici delle retrovie. Quelli che hanno tutta la possibilità e il tempo di organizzarsi sul cadavere con le dovute misure di sicurezza». Cristoforo Pomara, direttore della cattedra di Medicina Legale dell’Università degli Studi di Catania (il più giovane professore ordinario di Medicina legale d’Italia) e autore di un trattato di tecniche autoptiche forensi studiato in tutto il mondo, non arretra di un millimetro: porta avanti la sua battaglia, condivisa da un gruppo di studiosi definiti “medici ribelli”, contro alcune circolari del ministero della Salute che hanno limitato le autopsie.

LEGGI LA CIRCOLARE DEL MINISTERO

Per tutta la fase emergenziale le autopsie nei casi Covid-19 sono state “sconsigliate” da una circolare del ministero della Salute (l’ultima del 4 maggio replicava una circolare precedente): «Per l’intero periodo della fase emergenziale – si legge nella circolare – non si dovrebbe procedere all’esecuzione di autopsie o riscontri diagnostici nei casi conclamati di Covid-19, sia se deceduti in corso di ricovero presso un reparto ospedaliero, sia se deceduti presso il proprio domicilio». Quando ritenute necessarie, venivano ammesse solo con standard di sicurezza particolarmente stringenti. Solo da giugno il Ministero ha cambiato la disposizione.

Una prescrizione, secondo Pomara, che andava argomentata scientificamente. E che ha prodotto risultati paradossali: «In passato – spiega Pomara – sono state eseguite autopsie su persone infettate dal prione della ‘mucca pazza’, un agente infettivo proteico non convenzionale, davvero terribile, e ora non si stanno facendo sul Covid-19. È assurdo».

Eppure uno studio autoptico sui malati di Covid-19 sarebbe stato molto utile, soprattutto nella prima fase: non tutti i malati sono morti di polmonite, spesso ad essere fatali sono state anche formazione tromboemboliche, cedimenti cardiaci e danni renali.

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«Noi abbiamo studiato la letteratura internazionale – spiega il professore di Medicina legale – pochissimi autori avevano affrontato il problema della diagnosi di morte attraverso lo studio autoptico. Tutti si sono concentrati su quelli che erano i referti clinici. Alla fine il virus ha avuto manifestazioni più aggressive, colpiva le basse vie aeree con una tale carica virale da portare i pazienti in rianimazione: alcuni ce la facevano e altri no. Si parlò allora di ARDS (Sindrome da distress respiratorio acuto) una patologia che colpiva il polmone ma che aveva delle cause sottostanti di natura diversa da indagare; ma anche come ARDS aveva delle caratteristiche clinico-terapeutiche anomale. Dal punto di vista terapeutico poi ci sono state indicazioni non sempre univoche, cosa che accade quando non si ha contezza della patogenesi e bisogna empiricamente trovare delle soluzioni immediate. A questo punto doveva subentrare l’importanza di un esame autoptico o di una autopsia a fini diagnostici che aiutasse a comprendere quello che stava succedendo».

La circolare ministeriale, però, sconsiglia apertamente le autopsie, anche se sembra contraddirsi: nel capo B sottolinea che «con il decesso cessano le funzioni vitali e si riduce nettamente il pericolo di contagio (infatti la trasmissione del virus è prevalentemente per droplets e per contatto) e che il paziente deceduto, a respirazione e motilità cessate, non è fonte di dispersione del virus nell’ambiente». Ma nel capo C, nonostante queste premesse, si chiede alle Direzioni sanitarie di ciascuna regione «di dare indicazioni finalizzate a limitare l’esecuzione dei riscontri diagnostici ai soli casi volti alla diagnosi di causa del decesso, limitando allo stretto necessario quelli da eseguire per motivi di studio e approfondimento».

Uno stop che ha spinto Pomara a parlare di un vero e proprio “lockdown della scienza” che non ha riguardato solo l’Italia, ma tutta la comunità internazionale. «Ci siamo accorti – continua Pomara – che su oltre 9mila articoli che erano usciti in meno di 35 giorni, solo uno parlava di uno studio autoptico fatto su due casi (un campione non significativo). Per questo abbiamo denunciato un lockdown della scienza a livello di comunità internazionale. Abbiamo criticato una tendenza mondiale che non era saggia, quella di non utilizzare l’autopsia per studiare le cause di morte. Anche in Germania l’Istituto Koch aveva sconsigliato le autopsie, ma alcuni Land hanno attuato una politica completamente diversa. Ad Amburgo si è deciso sin dall’inizio della dichiarazione di epidemia che le autopsie dovevano essere fatte obbligatoriamente. Doveva essere il percorso obbligato per completare una diagnosi. Queste autopsie sono state eseguite dai medici legali con il contributo di radiologi, clinici medici, infettivologi: tutti hanno potuto studiare in tempo reale i risultati delle autopsie».

L’iniziativa di Pomara non è passata inosservata nel mondo politico. Luisa Regimenti, europarlamentare della Lega e presidente onorario della MeLCo, Società italiana di Medicina Legale Contemporanea, ha sottolineato che «non poter eseguire l’autopsia alle vittime di Covid-19 è un gravissimo limite allo sviluppo della scienza, alla ricerca e alla conoscenza clinica di una malattia che ancora oggi presenta aspetti oscuri» e per questo ha presentato una interrogazione al Parlamento europeo. Sulla stessa lunghezza d’onda Roberto Bagnasco, capogruppo di Forza Italia in Commissione Affari Sociali, che ha presentato una interrogazione alla Camera sullo stesso tema. Alla fine anche il ministro della Salute Speranza è dovuto intervenire: «Non c’è stato alcun divieto per lo svolgimento delle autopsie – ha affermato – ma sono state date indicazioni su come svolgerle in sicurezza in questo momento e il Ministero ha fatto una circolare a fine marzo», augurandosi che ora si possa «ripristinare la normalità».

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Pomara però insiste, ne fa una questione di principio che va sanata in vista di un possibile ritorno del virus: «Non va bene che si muti il quadro dell’indicazione della circolare in relazione al quadro epidemiologico. Questo mi genera un sospetto: che ancora non si sia accettato il valore scientifico e diagnostico dell’autopsia. Il quesito è elementare: cosa vuol dire che è cambiata la condizione epidemiologica e non c’è più bisogno di dire che non andrebbero fatte? A novembre, se il quadro epidemiologico dovesse precipitare nuovamente, torneremmo nella condizione nella quale le autopsie non andrebbero fatte? E se un domani non fosse un virus ma fosse un batterio, o un nuovo prione, cosa faremmo? Questo non è accettabile. Il valore diagnostico e scientifico dell’autopsia non può essere mutuato dall’andamento epidemiologico. Esso è un valore assoluto ed uno strumento irrinunciabile».

Eppure i rischi per i medici legali e gli anatomopatologi sono tutti da verificare. «Tutte le volte che eseguo una autopsia giudiziaria – sottolinea Pomara – prendo delle precauzioni che mi portano a stare attento perché non conosciamo nulla della storia clinica di quel paziente e lo trattiamo come un soggetto che può ipoteticamente contagiare qualsiasi forma infettiva. Ma nel momento in cui viene posto in una cella frigo e in cui passano diverse ore dal decesso, le probabilità di contagio sono così ridotte che in letteratura non sono segnalati casi. Lavorare sugli organi può essere più pericoloso, ma con i DPI e le misure di sicurezza, il rischio per il medico legale è inferiore rispetto al rischio di un anestesista o di un MMG che a mani nude ha dovuto affrontare l’inizio dell’emergenza».

L’impossibilità di svolgere le autopsie è stata dunque un’occasione persa per Pomara: «Avremmo capito prima come agisce questo virus. Avremmo avuto la prova scientifica del funzionamento di questo virus e avremmo potuto veicolare questi dati in tempo reale con il mondo clinico. Al di là dei risultati che poi questo può dare. Ci stiamo muovendo con l’empirismo, quindi servono più notizie possibili di natura scientifica che aiutino a comprendere il virus. Tanto è vero che l’ipotesi tromboembolica è emersa dopo che un gruppo di medici di Bergamo aveva eseguito 50 autopsie. Ora questa ipotesi è stata confermata dai risultati pubblicati dal gruppo di Amburgo. Nel Dl Rilancio mi sarei aspettato un investimento per poter svolgere in sicurezza le autopsie, un investimento sulle sale settorie, ma così non è stato».

Pomara riconosce l’efficace approccio del Governo nel contenimento del virus, anche se ipotizza che la circolare blocca-autopsie «sia stata emanata nello stato di enorme confusione e panico da virus per limitare qualsiasi tipo di contatto con il virus da parte degli operatori».

Resta a Pomara il sostegno arrivato da molti colleghi, anche dall’estero: «Ho sentito qualche collega, addirittura abbiamo ricevuto una mail meravigliosa da un collega statunitense che ha pubblicato una bellissima lettera analoga al nostro editoriale nella quale lanciava un “call to action” su Chest per la esecuzione delle autopsie. Il collega si complimentava con noi e ho risposto che era bellissimo ricevere questa lettera perché ci faceva sentire meno soli. Le società scientifiche hanno avuto invece una visione diversa, puntando soprattutto sulla sicurezza dell’operatore e dei luoghi di lavoro, ma occorre avere il coraggio di chiedere chiarezza su un tema delicatissimo, il valore diagnostico della autopsia. Il nostro è un grande Paese con una grande tradizione in tema di autopsia clinica e forense e questo patrimonio culturale non va sprecato. Non mancano certo esperti autorevoli in ambito di CTS e di Università italiane che potranno confermare quanto scritto a novembre 2019 sul New England Journal of Medicine: dalla morte dobbiamo imparare. È un precetto che abbiamo l’obbligo di difendere come medici, accademici e comunità scientifica».

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