Salute 14 Ottobre 2019

Violenza ostetrica e ginecologica, Belli: «Ecco perché in Italia non c’è una sicura ed efficiente governance del parto»

Nel documento approvato durante la sessione autunnale si propongono meccanismi di segnalazione e denuncia specifici e accessibili per le vittime di violenza. Il professore: «Nel documento si cita anche la manovra di Kristeller che è solo la punta dell’iceberg di gravissime violazioni di norme. Ma mancano riferimenti al neonato»

La settimana scorsa il Consiglio d’Europa durante la Sessione Autunnale 2019 presieduta dal Presidente francese Emmanuel Macron ha votato una risoluzione con cui si chiede agli Stati membri di affrontare il problema della violenza ostetrica e ginecologica e di assicurarsi che l’assistenza alla nascita sia fornita nel rispetto dei diritti e della dignità umana.

Nel testo si parla della necessità di «garantire il rispetto della dignità della donna e dei suoi diritti in ogni fase delle consultazioni mediche, dei trattamenti e del parto» ma anche di condurre campagne di informazione e sensibilizzazione sui diritti dei pazienti e sulla prevenzione e la lotta contro il sessismo e la violenza contro le donne, compresa la violenza ginecologica e ostetrica e assicurare finanziamenti adeguati alle strutture sanitarie al fine di garantire condizioni di lavoro dignitose per gli operatori sanitari, considerato che le condizioni di lavoro non adeguate possono influenzare il corretto svolgimento del percorso di cura. Inoltre si chiede di proporre meccanismi di segnalazione e denuncia specifici e accessibili per le vittime di violenza ginecologica e ostetrica, all’interno e all’esterno degli ospedali, anche con difensori civici.

LEGGI ANCHE: L’APPELLO DEL PROFESSOR BELLI A SPERANZA: «MIGLIORI LE DOTAZIONI DELLE SALE PARTO E VIETI MANOVRA DI KRISTELLER, COSI’ SI SALVANO LE VITE E SI RISPARMIANO SOLDI»

Abbiamo chiesto un commento al Professor Pierfrancesco Belli, Presidente della Commissione Rischi ed Etica Sanitaria di Incer Institute, e membro del Comitato di Indirizzo e Controllo dell’agenzia Regionale di Sanità Toscana, che traccia un bilancio in chiaroscuro del testo: «La risoluzione del Consiglio Europeo non prende minimamente in considerazione il neonato che è anch’esso vittima di questa violenza ostetrica» fa notare il professore che poi argomenta: «Con la risoluzione dell’Assembly debate del 3 ottobre numero 2306 “Obstetrical and gynaecological violence” – sottolinea Belli – si cita la violenza ostetrica riferendosi anche alla  pressione fundica o manovra di Kristeller che è solo la punta dell’iceberg di gravissime violazioni di norme e meccanismi di governo clinico ed amministrativo del SSN da parte del Ministero Salute, Ministero dell’Economia, del Lavoro e delle Politiche sociali. Norme che seppur esistenti e in parte corrette, vengono tassativamente e scientemente distorte».

Diversi, secondo Belli, i motivi che portano alla violazione di queste normative: «In primis perchè le regioni devono apparire virtuose al fine di reperire i finanziamenti delle prestazioni sanitarie dallo Stato e di far reperire con dati e performance costruite ad hoc lauti premi di produzione ai dirigenti sanitari delle Aziende Sanitarie delle regioni e agli operatori e quindi sono obbligate a distorcere i processi prima clinici e poi amministrativi della Governance», continua il Professor Belli che aggiunge: «Così facendo si possono mantenere livelli di prestazione e LEA scadenti grazie ad un Data Quality Management teso solo a nascondere l’eziologia delle complicanze e dei relativi costi delle emergenze successive al ricovero ovverosia le degenze secondarie dovute a ulteriori DRG che sono aperti a causa della pressione su fondo uterino (Manovra di Kristeller)».

Belli ha poi ricordato l’incompletezza sia della Scheda di Dimissioni Ospedaliera -SDO che del certificato di assistenza al parto – CeDAP che dovrebbero segnalare la manovra di Kristeller. Un fatto che secondo Belli fa perdere tutte le funzionalità economico-gestionali dello SDO «a discapito di una efficace ed efficiente governance del parto» che permette alle Regioni «di mantenere una apparente virtuosità tramite performance ottenute con una appropriatezza clinica e una qualità di dati perlomeno discutibili».

Ed è qui secondo Belli che nasce l’errore: «I danni provocati dalla Kristeller vengono inseriti scorrettamente nella epidemiologia dei tagli cesarei per colpa della mancata segnalazione della manovra di Kristeller, poiché il taglio cesareo in travaglio nel tempo risulta essere l’ultimo DRG erogato». Deprecabile dunque che le «due direzioni generali del Ministero della Sanità sopra citate continuino a mantenere dei flussi informativi incapaci di segnalare ed identificare il fattore di rischio “Manovra di Kristeller” perdendo la contabilizzazione dei danni e dei sinistri prodotti da questo stesso fattore. Ciò impedisce alle regioni di avere contezza e prevenire sia i rischi per madre e neonato sia gli sprechi economici derivanti dall’apertura di degenze secondarie».

«In questo modo – prosegue – non si potrà mai evitare che tali complicanze non vengano attribuite scorrettamente all’epidemiologia del taglio cesareo. Con il mantenimento di queste distorsioni cliniche ed epidemiologiche non si potrà mai evidenziare quanto gli standard dei LEA riferiti al parto fisiologico ed al parto operativo siano inadeguati ed insufficienti a dare sicurezza e mai emergerà quanto l’uso della Manovra di Kristeller sia erroneamente utilizzato come ultima ratio in un Drg ibrido come il parto operativo troppo spesso prolungato fino ad esiti fatali per la madre e per il neonato. Ciò contribuisce al mantenimento di una medicina difensiva».

Sullo sfondo infatti c’è anche il discorso dei costi assicurativi in ambito ostetrico-ginecologico con i massimali che hanno ormai eguagliato quelli delle specialità più a rischio come chirurgia.

Il Ministero Salute si è sempre uniformato alle indicazioni stabiliti dall’OMS, che dal dal 1995 inserisce la Manovra di Kristeller nella Categoria C (usarla con cautela) e non nella Categoria B (pratiche pericolose ed inutili da eliminare), le nostre società scientifiche si sono adeguate. Secondo Belli è sbagliato inseguire una ansiosa ricerca di diminuire i tagli cesarei «senza distinguere nelle valutazioni sulla qualità e sicurezza del paziente e delle cure, il taglio cesareo programmato dal taglio cesareo in travaglio a cui si giunge dopo il fallimento di un parto vaginale e di un parto operativo magari con l’inutile e dannoso utilizzo della manovra di Kristeller».

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