Salute 28 Giugno 2019

Responsabilità medica, stabilita con quattro “leggi scientifiche”: la sentenza della Cassazione

Sono “leggi scientifiche” quelle che accertano il nesso di casualità tra la condotta di un medico e il danno lamentato dal paziente. A stabilirlo una sentenza della Cassazione (sentenza 26568/2919) che ha individuato quattro requisiti fondamentali: la generalità, la controllabilità, il grado di conferma, l’accettazione da parte della comunità scientifica internazionale. La sentenza, pubblicata da […]

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Sono “leggi scientifiche” quelle che accertano il nesso di casualità tra la condotta di un medico e il danno lamentato dal paziente. A stabilirlo una sentenza della Cassazione (sentenza 26568/2919) che ha individuato quattro requisiti fondamentali: la generalità, la controllabilità, il grado di conferma, l’accettazione da parte della comunità scientifica internazionale. La sentenza, pubblicata da Quotidiano Sanità, ha confermato l’assoluzione in primo e secondo grado di alcuni medici accusati di aver provocato la morte di una paziente.

Il ricorso in Cassazione è stato presentato contro una sentenza della Corte di Appello che, confermando la decisione di primo grado, ha assolto alcuni medici dai reati previsti dagli articoli 40 (rapporto di casualità), 61 (circostanze aggravanti), 9 (delitto comune del cittadino all’estero) e 589 (omicidio colposo) del Codice penale. Per i ricorrenti invece, quei medici andavano condannati perché, non sottoponendo la paziente ai necessari approfondimenti diagnostici imposti dall’acuzie addominale da cui questa era affetta e non intervenendo chirurgicamente in modo tempestivo, sarebbero responsabili della morte della paziente per insufficienza multiorgano, quale quadro terminale di un infarto intestinale. Con l’aggravante di aver commesso il fatto con violazione dei doveri riferiti alla pubblica funzione esercitata.

LA SENTENZA 
I quattro requisiti per identificare il danno in base a leggi scientifiche partono dalla generalità. Questa significa che i casi osservati non devono coincidere con il campo di applicazione della legge, posto che “se un’asserzione non affermasse nulla di più di quanto venga affermato dalle sue prove, sarebbe assurdo adoperarla per spiegare o per predire qualcosa che non sia già contenuto nelle prove medesime”.

Secondo la Cassazione occorre quindi che i casi osservati non coincidano con il campo di applicazione della legge. “Ad esempio – si legge nella sentenza – l’asserto secondo il quale se si conficca un pugnale nel cuore di un essere umano, questi muore, ha una portata generale perché, pur essendo vero che il numero di esempi finora osservati di pugnali conficcati in cuori umani è finito, esiste un’infinità di esempi possibili”.

Poi c’è la controllabilità della legge scientifica. La Corte ha affermato che “una teoria risulta soddisfacente di fatto (e non solo potenzialmente) se supera i controlli più severi” e, quindi, è indispensabile valutarla alla luce dei controlli osservativi e sperimentali.

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Secondo la Corte, per quante conferme una teoria possa avere avuto, essa non è mai certa, in quanto un controllo successivo può sempre smentirla. “Miliardi di conferme non rendono certa una teoria mentre un solo fatto negativo, dal punto di vista logico, la falsifica. Di qui il celebre criterio della falsificabilità elaborato nel pensiero epistemologico moderno, secondo cui un sistema teorico è scientifico solo se può risultare in conflitto con certi dati dell’esperienza. È la caratteristica logica di essere deduttivamente falsificabili che contraddistingue le teorie scientifiche. Le teorie pseudo-scientifiche, come l’astrologia, fanno talvolta delle predizioni corrette ma sono formulate in un modo tale da essere in grado di sottrarsi ad ogni falsificazione e perciò non sono scientifiche. Va da sé che ove un’affermazione scientifica si imbatta in un singolo caso falsificante, essa deve essere immediatamente respinta. La controllabilità coincide con la falsificabilità e cioè con la smentibilità. Non esiste quindi alcun processo induttivo mediante cui le teorie scientifiche siano confermate. Noi possiamo controllare la validità delle teorie scientifìche esclusivamente deducendone conseguenze e respingendo quelle teorie che implicano una singola conseguenza falsa”.

Terzo aspetto il grado di conferma. Deve intendersi “un resoconto valutativo dello stato – a un determinato momento storico – della discussione critica di una teoria, relativamente al suo grado di controllabilità, alla severità dei controlli cui è stata sottoposta e al modo in cui li ha superati”.
E la Cassazione fa esempi questa volta dalla giurisprudenza statunitense che, nella sentenza Daubert, ha ritenuto una teoria scientifica affidabile se è verificabile e sottoposta a tentativi di falsificazione con esito negativo e se si è in grado di con conoscerne il tasso di errore.

“In questa prospettiva – si legge nella sentenza – si è evidenziato, in giurisprudenza, che la legge causale scientifica può considerarsi tale soltanto dopo essere stata sottoposta a ripetuti, superati tentativi di falsificazione e dopo avere avuto ripetute conferme, donde, appunto, l’alto grado di conferma che la contraddistingue e donde la ‘fiducia’ che non può non esserle riservata. La certezza che essa esprime viene connotata con le formule ‘alto grado di probabilità’, ‘alto grado di credibilità razionale’, ‘alto grado di conferma’, proprio perché non è un valore assoluto, non è un’acquisizione irreversibile, poiché è certezza ‘allo stato’ ma – va aggiunto allo stato è certezza e non probabilità”.

Infine l’accettazione della legge scientifica. Requisito che deve caratterizzare una legge scientifica validamente utilizzabile dal giudice: l’accettazione diffusa in seno alla comunità scientifica.

Si tratta del requisito definito dalla Corte come il più pregnante, la cui rilevanza “è tale da segnare il discrimine tra affermazione e negazione del nesso di causalità”.

La sentenza afferma che “la rilevanza di questo requisito è tale da segnare il discrimine tra affermazione e negazione del nesso di causalità. Incertezza scientifica significa mancanza di accettazione da parte della generalità della comunità scientifica della validazione dì un’ipotesi. E da tale Incertezza non può che conseguire l’assoluzione dell’imputato perché in questi casi non può ritenersi realizzata l’evidenza probatoria in ordine all’effettiva efficacia condizionante della condotta”.

Rimane però fermo che – aggiunge la sentenza – ai fini della ricostruzione del nesso causale, è utilizzabile anche una legge scientifica che non sia unanimemente riconosciuta, essendo sufficiente il ricorso alle acquisizioni maggiormente accolte o generalmente condivise, attesa la diffusa consapevolezza della relatività e mutabilità delle conoscenze scientifiche”.

“Sulla base delle considerazioni formulate – spiega la Cassazione – le Sezioni unite, con impostazione sostanzialmente confermata dalla giurisprudenza successiva, hanno enucleato, per quanto attiene alla responsabilità professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, i seguenti principi di diritto:

il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica – universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con· minore intensità lesiva. Non è però consentito dedurre automaticamente il coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il g1udìcè deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, cosicché, all’esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori eziologici alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto grado di credibilità razionale”.

L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio. Ne deriva che nelle Ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale.

Sussiste, pertanto, il nesso di causalità tra l’omessa adozione, da parte del medico, di misure atte a rallentare o bloccare il decorso della patologia e il decesso del paziente, allorché risulti accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con modalità migliorative, anche sotto il profilo dell’intensità della sintomatologia dolorosa.

Nel caso specifico, la Cassazione dà ragione alla Corte di Appello perché “gli esiti del giudizio controfattuale appena evidenziati sono oggettivamente assai lontani dall’assicurare la certezza processuale che, ove l’azione doverosa omessa (effettuazione di esame TAC o di ecografia) fosse stata effettuata l’exitus non si sarebbe verificato o si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore o con modalità meno gravose per la paziente, anche sotto il profilo di una minore sofferenza. Lo stesso ricorrente indica percentuali di sopravvivenza pari ‘anche’ al 67% nelle forme di ostruzione venosa e al 58% in quelle arteriose (vedi terzultima pagina del ricorso). In presenza dei coefficienti probabilistici appena evidenziati, infatti, non può sostenersi che la prospettazione accusatoria si collocasse nella prospettiva dell’al di là di ogni ragionevole dubbio’. Può infatti addivenirsi a declaratoria di responsabilità, in conformità al canone dell’“oltre il ragionevole dubbio”, soltanto qualora la ricostruzione fattuale a fondamento della pronuncia giudiziale espunga dallo spettro valutativo soltanto eventualità remote, astrattamente formulabili e prospettabili come possibili in rerum natura ma la cui effettiva realizzazione, nella fattispecie concreta, risulti priva del benché minimo riscontro nelle risultanze processuali, ponendosi al di fuori dell’ordine naturale quelle cose e dell’ordinarla razionalità umana”.

“Viceversa – prosegue la sentenza confermando l’assoluzione della Corte di Appello – nel caso in esame, la possibilità che, pur in presenza del comportamento alternativo lecito, l’evento morte si verificasse lo stesso, lungi dall’essere remota, era più che concreta, essendo connotata da un coefficiente probabilistico senz’altro ragguardevole, in quanto, nell’ottica del giudizio di probabilità logica, l’analisi delle caratteristiche del caso concreto (l’età avanzata della paziente, le sue condizioni generali, essendo ella reduce da un importante intervento chirurgico, la stabilizzazione del quadro clinico, l’aspeciflcità e la scarsa significatività della sintomatologia) ha portato, in sede controfattuale, a un decremento del coefficiente percentualistico inerente alle possibilità salvifiche del comportamento alternativo doveroso, ridottosi a una misura ampiamente insufficiente a valicare la soglia del ragionevole dubbio”.

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