Salute 28 aprile 2017

Emofilia, una panoramica sulla ‘malattia dei re’ ma non delle regine…

La vita dei pazienti emofilici è cambiata rispetto agli anni ’60 e ’70. Le attività quotidiane, l’attività fisica, la possibilità di viaggiare era molto limitata. Con i progressi della medicina «oggi non è più così» la parola alla dottoressa Cristina Santoro specialista in Ematologia al Policlinico Umberto I dell’Università Sapienza di Roma

Che cos’è l’Emofilia?

Emofilia, ovvero, ‘la malattia dei re’. Quella che si può definire ‘una patologia storica’ ha alle spalle una lungo passato ed è conosciuta con questo nome perché il primo caso che risulta alla cronaca è da ricercare nella prima metà del XIX secolo ed è legato ad una figura importante: la Regina Vittoria, sovrana del Regno Unito dal 1837 al 1901 e moglie di Alberto di Sassonia. La sovrana, infatti, fu la più rinomata portatrice sana della malattia e secondo fonti storiche accreditate e uno studio dell’albero genealogico della famiglia reale, la regina avrebbe trasmesso la malattia a tre dei suoi figli. Con tutta probabilità il figlio maschio, Leopoldo, fu affetto da emofilia e non ebbe eredi, mentre le due figlie femmine diffusero la mutazione ai posteri. A soffrirne anche gli eredi al trono di Francia e Spagna. L’Emofilia è una malattia congenita, ereditaria, che si manifesta unicamente nei soggetti maschi, mentre le femmine risultano portatrici sane. La malattia si manifesta con frequenti emorragie interne ed esterne, spontanee o conseguenti a traumi anche lievi.

Qual è la causa?

La causa dell’Emofilia  è la mancanza nel sangue di un fattore indispensabile per la coagulazione. Sulla base del fattore mancante, la malattia può essere classificata come Emofilia di tipo A ed Emofilia di tipo B.  L’Emofilia di tipo A è la forma più comune ed è causata dalla mancanza del Fattore VIII codificato dal gene F8 sul cromosoma X. L’ Emofilia di tipo B è una forma più rara ed è dovuta alla mancanza del Fattore IX.

L’emofilia in Italia: qual è la situazione?

Nel 2017 in Italia risultano circa 5mila (4.879) le persone affette da emofilia. Il dato ha subito un lieve aumento rispetto al 2016 (circa 150 casi in più). Questa la fotografia aggiornata del Registro Nazionale delle Coagulopatie Congenite 2015 dell’Istituto Superiore di Sanità, dati diffusi da OMAR – Osservatorio Malattie Rare.

L’intervista all’esperta

Per approfondire la diagnosi, il trattamento, il passato, il presente e il futuro dell’Emofilia, abbiamo intervistato la Dottoressa Cristina Santoro, specialista in Ematologia con un dottorato di ricerca in Scienze Ematologiche.  La dottoressa al momento svolge la sua attività clinico-assistenziale e di ricerca presso il Policlinico Umberto I, Università Sapienza di Roma e i campi di maggiore interesse ed approfondimento sono le malattie emorragiche da difetti congeniti o acquisiti delle piastrine e dei fattori della coagulazione. La dottoressa Santoro ha inoltre ampliato la sua formazione trascorrendo alcuni anni negli Stati Uniti ed in particolare presso il New York Presbiterian Hospital, Weill Cornell Medical College, NY, Department of Pediatrics, Hemophilia Program, diretto dalla professoressa Donna Dimichele e presso il Mountain States Regional Hemophilia and Thrombosis Center, University of Colorado, diretto dalla dottoressa Marilyn Manco-Johnson.

L’emofilia in Italia: quali sono i pro e i contro?
«Dal punto di vista dell’accesso alle terapie e del trattamento in generale, in Italia la situazione è sostanzialmente buona. I pazienti hanno la possibilità di essere trattati, oramai da tanto tempo, sia con i concentrati plasmaderivati che con i ricombinanti e di recente il trattamento comprende anche i farmaci ‘extended half life’ anche detti ‘a lunga emivita’. Dunque, la situazione dei pazienti emofilici in Italia è decisamente buona, poi chiaramente tutto può essere migliorabile. Tuttavia sono da segnalare anche le criticità; una su tutte, è l’eterogeneità delle ‘governance regionali’: infatti, avere 20 ‘governance’ diverse, (quindi una per ogni Regione), comporta che vi siano differenti modalità operative. Da questo ne consegue che, per esempio, alcune innovazioni anche a livello farmacologico, arrivino in alcune Regioni prima e in altre dopo, ed è inevitabile dunque che ci siano delle disparità. In ogni caso ribadisco che l’accesso ai farmaci è abbastanza uniforme. Un altro elemento problematico che vorrei segnalare, anche in una prospettiva futura, è il problema del ricambio generazionale nell’ambito della cura dell’emofilia. Infatti molti dei responsabili dei centri emofilia stanno andando progressivamente in pensione, e vi sono delle difficoltà nel passaggio del testimone dagli ‘anziani’ ai ‘giovani’. Tuttavia ritengo che di giovani intenzionati ad occuparsi di emofilia o che già si occupano della malattia, ce ne sono. Il problema è che si offrono loro spesso delle situazioni lavorative precarie e poco strutturate».

La cura dell’emofilia negli altri Paesi?
«In Europa credo vi sia un certa omogeneità tra i diversi Stati in ambito sia dell’assistenza clinica che della ricerca. La grossa differenza è ovviamente tra i paesi occidentali e quelli in via di sviluppo. Infatti, come succede per molte malattie, se si nasce in un paese povero e che non garantisce l’accesso alle cure, a causa dell’elevato costo dei farmaci, la malattia sarà invalidante a tutti gli effetti».

Cambiamo continente, cosa succede negli Stati Uniti?
«Dal punto di vista della ricerca, gli Stati Uniti sono molto più avanti di noi. Negli Usa infatti, si investe molto nella ricerca ed è possibile fare più ricerca di base, mentre in Italia e nei Paesi dell’Unione Europea prevale la ricerca clinica. Purtroppo in Italia mancano le strutture e le risorse. È pur vero che, se dal punto di vista della ricerca gli USA si trovano in una posizione migliore, per quello di cui ho potuto fare esperienza nell’assistenza clinica durante la mia esperienza negli Stati Uniti, siamo abbastanza allineati. I medici statunitensi, forse hanno un approccio più aggressivo/pionieristico, che in Italia non è sempre condiviso.  Faccio un esempio: negli Stati Uniti ho visto utilizzare con una certa tranquillità il ‘rituximab’ (farmaco appartenente alla classe degli anticorpi monoclonali) nei pazienti con emofilia congenita ed inibitore, nelle terapie di induzione di immunotolleranza rescue. In Italia, l’utilizzo del ‘rituximab’ in tali situazioni non ha mai preso piede. Dunque è chiaro che l’approccio americano sia più ‘innovativo’».

Come è cambiata la vita degli emofilici rispetto agli anni 60 e 70?
«La vita del paziente emofilico è cambiata moltissimo rispetto al passato. Negli ultimi anni la ricerca è andata avanti e sono arrivati farmaci nuovi che hanno migliorato in maniera sostanziale la qualità di vita del paziente. Intanto l’introduzione dei prodotti ricombinanti, è stata una tappa miliare fondamentale nella storia della cura dell’emofilia, dopo il periodo buio delle infezioni virali cui era andata incontro la comunità degli emofilici a seguito del trattamento con prodotti plasmaderivati infetti.  Un’altra rivoluzione è stata l’implementazione della terapia di profilassi che è diventata il gold standard del trattamento dell’emofilia. Dunque, non soltanto trattare il paziente al momento del verificarsi di una emorragia, ma anche in prevenzione dell’evento emorragico. I pazienti negli anni ‘60 e ‘70, prima dell’introduzione dei concentrati di FVIII o FIX avevano una vita piuttosto limitata; la loro quotidianità sia nelle attività lavorative che sociali, era estremamente controllata e vincolata. Per esempio viaggiare e praticare sport era impensabile. Adesso invece i pazienti, soprattutto coloro che hanno iniziato la profilassi circa 20 anni fa, hanno altre possibilità di vita. In particolare, i bambini che iniziano la profilassi primaria, cioè prima che si instauri un danno articolare, crescono come degli adolescenti fisicamente sani. Questi giovani pazienti oggi possono fare attività fisica, anzi lo sport è caldamente consigliato perché rinforza l’apparato osteomuscolare e ciò protegge ulteriormente dalle problematiche emorragiche. Inoltre i pazienti oggi possono viaggiare portandosi dietro i loro farmaci che hanno piccoli volumi di ricostituzione e possono anche essere conservati a temperatura ambiente».

Emofilia e sport qual è il legame? Quali gli sport consigliati?
«Lo sport è importante sia dal punto di vista fisico che psicosociale. Questo è esperienza di tutti. Quando si fa movimento, i benefici sono per il fisico ma anche per la mente. Tanto più nei pazienti adolescenti, lo sport è un valido aiuto per integrarsi nel gruppo. Ad oggi, gli sport che veramente vanno sconsigliati ai pazienti emofilici sono quelli da contatto importante, mi viene in mente il rugby per esempio. Il paziente emofilico non può mettersi in situazioni a rischio elevato. Lo sport per antonomasia che consigliamo, è il nuoto perché è un’attività che aiuta lo sviluppo della muscolatura e inoltre comporta pochi, se non inesistenti, rischi di trauma. Altri sport praticabili sono: il tennis, la ginnastica, il canottaggio e molti altri. Non dimentichiamo però che viviamo in un Paese dove è il calcio lo sport nazionale. È difficile che il calcio venga suggerito come sport dal medico specialista al paziente emofilico ma poiché è noto che i pazienti comunque lo praticano, per evitare rischi maggiori, è importante parlarne e associare la pratica del calcio alla profilassi somministrata in maniera adeguata. Io ritengo che, oltre che cercare di proteggere i pazienti, sia importante anche responsabilizzarli. Si può fare tutto ma in maniera consapevole e tutelandosi».

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