Salute 10 Gennaio 2020

Trasfusioni, il 55% degli eventi avversi gravi causato da errore umano. Dal Ministero nuove linee guida per la prevenzione

Le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 78% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0

Immagine articolo

Il Ministero della Salute rende nota una nuova versione della Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0. La revisione e l’aggiornamento, frutto del lavoro della Direzione della Programmazione sanitaria e della Direzione della Prevenzione sanitaria, tengono conto delle evidenze emerse dalla versione del 2008, dei risultati dell’applicazione nella pratica quotidiana e delle modifiche introdotte dalle norme del settore.

Il documento sottolinea come la reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare un evento drammatico ed è sempre dovuta ad errore che può intervenire in momenti diversi del percorso.

Dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni Paesi risulta che circa il 55% di tutti gli eventi avversi gravi sono il risultato di un errore umano e le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 78% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0.

ISCRIVITI ALLA NEWSLETTER DI SANITÀ INFORMAZIONE

L’assenza o la mancata applicazione di procedure specifiche rappresenta un importante fattore di rischio che può determinare il verificarsi dell’evento durante una delle fasi del processo trasfusionale, dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti.

In Italia, la legge 21 ottobre 2005, n. 219 ha previsto il sistema di emovigilanza anche con lo scopo di raccogliere e monitorare le informazioni riguardanti gli eventi avversi riferibili alla donazione o alla trasfusione di sangue, compresi gli errori trasfusionali, e i near miss (quasi infortunio). I collettori delle informazioni del sistema di emovigilanza sono i Servizi Trasfusionali (ST) che registrano gli eventi che si verificano nell’ambito della propria organizzazione e notificano all’autorità regionale competente le reazioni indesiderate e gli incidenti gravi.

Le Direzioni aziendali delle Strutture sanitarie, secondo procedure individuate, provvedono alla segnalazione degli eventi sentinella attraverso il sistema informativo SIMES.

La Raccomandazione suggerisce che ciascuna organizzazione sanitaria effettui una dettagliata valutazione di tutte le tappe del processo trasfusionale al fine di identificare i punti critici e la messa in atto di misure di controllo contribuendo ad un miglioramento del sistema e ad una più elevata sicurezza trasfusionale. Sono fondamentali: la definizione di procedure interne; il monitoraggio della applicazione di tali procedure; la predisposizione di programmi di formazione specifica per il personale.

Tra le novità, la Raccomandazione, riporta lo Schema di registrazione dei controlli pre-trasfusionali come da Decreto del Ministro della Salute 2 novembre 2015, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 28 dicembre 2015.

ISCRIVITI ALLA NEWSLETTER DI SANITÀ INFORMAZIONE PER RIMANERE SEMPRE AGGIORNATO

 

Articoli correlati
Contrasto alla vendita online di farmaci anti-Covid, Carabinieri NAS oscurano altri 11 siti web
Gli accertamenti hanno individuato l’offerta in vendita di medicinali a base dell’antimalarico clorochina e degli antivirali lopinavir e ritonavir, tutti principi attivi per i quali l’Agenzia Italiana del Farmaco ha confermato la sospensione dell’autorizzazione al trattamento Covid-19
Covid-19, chi sono e cosa devono fare i contatti stretti di un positivo? Il vademecum del Ministero della Salute
In quali casi si può parlare di "contatto stretto"? Il Ministero della Salute spiega tutte le possibili situazioni in cui ci si può trovare
Covid, i dati dell’ultimo report: «Nuovo aumento dei contagi, fondamentale rispettare misure di precauzione»
«L’aumento dell’età dei casi diagnosticati nella settimana di monitoraggio riflette la trasmissione del virus dalle fasce di età più giovanili a quelle più anziane, soprattutto all’interno della famiglia. Si raccomanda quindi di adottare tutte le opportune precauzioni anche in ambito familiare». È quanto afferma l’ultimo report settimanale delle Regioni a cura della Cabina di Regia.
Aggiornati gli elenchi dei medici di bordo abilitati e supplenti
L’elenco dei medici di bordo abilitati ad operare sulle navi e l’elenco dei medici di bordo supplenti, sono stati aggiornati. Il medico di bordo è il medico che ha superato un concorso di esame ed è stato ritenuto idoneo dal Ministero della salute ad iscriversi nell’elenco che gli consente l’imbarco come Direttore sanitario. Il medico di […]
Indagine sieroprevalenza in Italia: 1,5 milioni di persone entrate in contatto con SARS-Cov-2. Nella sanità il dato più alto
Presentati al Ministero della salute i risultati dell’indagine sulla sieroprevalenza sul SARS-Cov-2. Le persone che hanno sviluppato gli anticorpi sono sei volte di più rispetto al totale dei casi intercettati ufficialmente durante la pandemia
GLI ARTICOLI PIU’ LETTI
Non Categorizzato

La diffusione del coronavirus in tempo reale nel mondo e in Italia

Al 23 ottobre, sono 41.705.699 i casi di coronavirus in tutto il mondo e 1.137.333 i decessi. Mappa elaborata dalla Johns Hopkins CSSE.   I CASI IN ITALIA Bollettino del 23 ottobre: Ad oggi in I...
Contributi e Opinioni

«Tamponi Covid sui bambini: troppe prescrizioni che non tengono conto dei rischi intra-procedurali»

di prof. Filippo Festini, Professore Associato di Scienze Infermieristiche generali, cliniche e pediatriche all’Università degli Studi di Firenze
di Filippo Festini, Professore Associato di Scienze Infermieristiche generali, cliniche e pediatriche, Università di Firenze
Salute

Covid-19, chi sono e cosa devono fare i contatti stretti di un positivo? Il vademecum del Ministero della Salute

In quali casi si può parlare di "contatto stretto"? Il Ministero della Salute spiega tutte le possibili situazioni in cui ci si può trovare