Salute 10 Gennaio 2020

Trasfusioni, il 55% degli eventi avversi gravi causato da errore umano. Dal Ministero nuove linee guida per la prevenzione

Le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 78% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0

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Il Ministero della Salute rende nota una nuova versione della Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0. La revisione e l’aggiornamento, frutto del lavoro della Direzione della Programmazione sanitaria e della Direzione della Prevenzione sanitaria, tengono conto delle evidenze emerse dalla versione del 2008, dei risultati dell’applicazione nella pratica quotidiana e delle modifiche introdotte dalle norme del settore.

Il documento sottolinea come la reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare un evento drammatico ed è sempre dovuta ad errore che può intervenire in momenti diversi del percorso.

Dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni Paesi risulta che circa il 55% di tutti gli eventi avversi gravi sono il risultato di un errore umano e le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 78% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0.

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L’assenza o la mancata applicazione di procedure specifiche rappresenta un importante fattore di rischio che può determinare il verificarsi dell’evento durante una delle fasi del processo trasfusionale, dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti.

In Italia, la legge 21 ottobre 2005, n. 219 ha previsto il sistema di emovigilanza anche con lo scopo di raccogliere e monitorare le informazioni riguardanti gli eventi avversi riferibili alla donazione o alla trasfusione di sangue, compresi gli errori trasfusionali, e i near miss (quasi infortunio). I collettori delle informazioni del sistema di emovigilanza sono i Servizi Trasfusionali (ST) che registrano gli eventi che si verificano nell’ambito della propria organizzazione e notificano all’autorità regionale competente le reazioni indesiderate e gli incidenti gravi.

Le Direzioni aziendali delle Strutture sanitarie, secondo procedure individuate, provvedono alla segnalazione degli eventi sentinella attraverso il sistema informativo SIMES.

La Raccomandazione suggerisce che ciascuna organizzazione sanitaria effettui una dettagliata valutazione di tutte le tappe del processo trasfusionale al fine di identificare i punti critici e la messa in atto di misure di controllo contribuendo ad un miglioramento del sistema e ad una più elevata sicurezza trasfusionale. Sono fondamentali: la definizione di procedure interne; il monitoraggio della applicazione di tali procedure; la predisposizione di programmi di formazione specifica per il personale.

Tra le novità, la Raccomandazione, riporta lo Schema di registrazione dei controlli pre-trasfusionali come da Decreto del Ministro della Salute 2 novembre 2015, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 28 dicembre 2015.

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