Salute 11 Maggio 2023 20:40

Transitional care e ICT: componenti fondamentali per lo sviluppo, stato dell’arte in Italia, fattori critici di successo

PON GOV Cronicità | Il Transitional Care con l’utilizzo dell’ICT è una metodologia di presa in carico del paziente che vedrà una rapida evoluzione grazie al PNRR

di Marco Simonetti, Pasquale Falasca e Gabriele Nube
Transitional care e ICT: componenti fondamentali per lo sviluppo, stato dell’arte in Italia, fattori critici di successo

PON GOV Cronicità

Il Transitional care con l’utilizzo dell’ICT è una metodologia di presa in carico relativamente nuova che vedrà una rapida evoluzione grazie agli ingenti finanziamenti del PNRR e alle grandi opportunità che nascono dalla riorganizzazione della sanità territoriale con il Decreto Ministeriale n.77 del 21/04/2022.

Il termine “transitional care” definisce la funzione di accompagnamento da un setting assistenziale ad un altro; le azioni da svolgere coinvolgono una vasta gamma di servizi e ambiti chiamati a garantire un passaggio sicuro, efficace ed efficiente dei pazienti da un determinato livello di assistenza sanitaria ad uno differente (compreso il proprio domicilio).

Il percorso può essere di tipo step up, in cui si cerca, a titolo di esempio, di prevenire ospedalizzazioni o consumi di servizi specialistici inappropriati o di tipo step down in cui si cerca, ad esempio, di accompagnare le dimissioni dei potenziali pazienti bed blockers (paziente pronto per la dimissione ma che non può lasciare l’ospedale perché non è stato predisposto un percorso di continuità assistenziale) verso nodi delle cure intermedie più appropriati.

Questo modello di cura mira, dunque, a fornire un’ottimizzazione della presa in carico del paziente durante i percorsi di “transizione” da una struttura sanitaria (ospedale, ospedale di comunità, ecc.) al proprio domicilio oppure nel proseguimento delle cure. Verrà infatti garantita la continuità della presa in carico e il miglioramento della qualità assistenziale (oltre alla riduzione dei costi a carico del SSN) nel periodo successivo ad un aggravamento del proprio stato di salute (crisi, complicanze, ricadute cliniche, nuove comorbilità, nuove disabilità), o cambi cruciali del proprio ambiente sociale e di vita (ad esempio un lutto).

Il transitional care opera a favore degli interessi del paziente, dei suoi familiari, dei professionisti e dei servizi del SSN. Al paziente viene proposto il setting di cura più appropriato e viene accompagnato nei processi di transizione da un ambito all’altro, senza che debba cercare di procurarsi l’erogatore adeguato. I caregiver vengono sostenuti nel processo di elaborazione e nella governance della situazione critica, nonché sgravati e supportati per un periodo congruo alla gestione della fragilità. Sono, altresì, supportati nell’eventuale scelta del modello assistenziale di prossimità da integrare all’ADI (caregiver familiare, caregiver professionale, centro diurno o struttura).

I professionisti sanitari sono altresì sgravati dai compiti di ricerca dei possibili luoghi di dimissione o di accoglimento per i loro assistiti, potendosi così concentrare sull’attività clinica.

Questi percorsi includono un team di professionisti della salute e non solo (medici, infermieri, operatori sanitari, terapisti e altri professionisti, nonché tecnici dell’ingegneria clinica domiciliare) che lavorano insieme per fornire i servizi necessari ai pazienti durante la transizione da un setting di cura ad un altro.

Sono molti gli interventi socio-sanitari che coinvolgono i vari professionisti e possono includere la gestione dei dati, la condivisione delle informazioni, la formazione del paziente e del caregiver, le consulenze/colloqui con altri professionisti, i monitoraggi, il follow up, ecc. Tutte le attività devono essere, pertanto, ripensate e riconfigurate per assicurare tempestività (a favore della sanità di iniziativa, nella possibile riduzione dei tempi di attesa), per l’efficacia assistenziale ed efficienza del setting di cure domiciliari.

L’utilizzo dell’ICT si riferisce all’uso di tecnologie informatiche come strumento di supporto fondamentale alla governance delle fasi di follow up durante il trasferimento del paziente da un setting di cure ad un altro. Si pensi, ad esempio, all’opportunità di prevenire gli errori terapeutici (ad esempio con integrate policy digitali di farmaco-vigilanza e aderenza terapeutica), la riduzione della “frammentazione” delle cure stesse, o il concreto tentativo di evitare le riammissioni ospedaliere grazie all’implementazione di alert e sistemi di supporto alle decisioni. Tali tecnologie possono includere una varietà di strumenti digitali come dispositivi medici per erogare prestazioni in telemedicina (tutte le declinazioni previste dalle linee di indirizzo nazionali), i dispositivi mobili e indossabili, le soluzioni cloud, le tecnologie e gli strumenti per garantire la cyber security, l’intelligenza artificiale (AI), l’apprendimento automatico, le tecnologie dell’Ambient Assisted Living (AAL), cartelle cliniche elettroniche integrate tra team multidisciplinari che coinvolgono tutte le professioni sanitarie (medico specialista, infermiere, MMG, psicologo, ecc.) ecc.  Queste tecnologie consentono agli attori coinvolti l’accesso alle informazioni di salute dell’assistito in tempo reale per la gestione clinico-assistenziale (ad esempio con l’utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico – FSE o cartelle cliniche specialistiche – EHR), con l’obiettivo di fornire una presa in carico più coordinata, personalizzata, efficace ed efficiente, riducendo al contempo i costi e aumentando la soddisfazione di pazienti e caregiver. Tutto ciò potrà anche favorire l’integrazione organizzativa e gestionale ospedale-territorio in un circolo virtuoso a tutto vantaggio del sistema sanitario nazionale.

Attraverso l’utilizzo del telemonitoraggio e delle tecnologie di AAL si potrebbero, infatti, analizzare parametri clinici e comportamentali di un paziente, ad esempio in una fase iniziale di deterioramento cognitivo, personalizzando il piano terapeutico “misurato” sulla sua progressione della patologia.

La combinazione integrata tra:

  • Centrali Operative Territoriali (COT) identificato dal PNRR e dal DM 77/2022 come struttura di riferimento per le cure di transizione attraverso la funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, domiciliari e residenziali, ospedaliere e dell’emergenza-urgenza;
  • Unità di Valutazione Multidimensionali (UVM) che valutano il bisogno del paziente considerando tutte le dimensioni;
  • il numero telefonico unico 116117 riferimento per il primo contatto per l’accesso alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie non urgenti;

rappresenta la chiave per l’implementazione del supporto operativo all’intero sistema e l’elemento chiave del nuovo modello di assistenza territoriale.

Il DM 77/2022 rispetto alle COT enfatizza infatti l’importanza di un sistema dedicato alla raccolta, alla gestione, al monitoraggio e allo scambio di informazioni su dati di salute, percorsi integrati di cronicità, pazienti in assistenza domiciliare, con gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle Case della Comunità (CdC) e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno.

Rispetto al tema, Agenas ha recentemente pubblicato il quaderno “La Centrale Operativa Territoriale: dalla realizzazione all’attivazione” che descrive in modo molto operativo, anche attraverso veri e propri “casi d’uso” ed esempi di transizioni di cure, le modalità organizzative, i ruoli e le attività specificando: bisogni, azioni, attori, relazioni, strumenti.

Da ricordare inoltre che il legislatore ha affidato ad Agenas il ruolo di Agenzia Nazionale per la Sanità Digitale al fine di garantire l’omogeneità a livello nazionale, l’interoperabilità e integrazione dei vari progetti regionali e l’efficienza nell’attuazione delle politiche di prevenzione e nell’erogazione dei servizi sanitari, inclusi quelli di telemedicina. Agenas, quale tramite del Ministero della Salute, si pone quale soggetto attuatore di questi interventi di digitalizzazione legati alla Missione Salute 6 – Componente 1 (C1) che ha come obiettivo lo sviluppo della sanità digitale fondando la strategia sui due pilastri del nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e della Piattaforma Nazionale di Telemedicina. L’acquisizione e l’analisi dei dati, anche attraverso un corretto utilizzo dell’Intelligenza Artificiale (AI), permetterà il divenire di scenari a supporto delle metodologie di clusterizzazione e analisi dei costi delle varie fasi di patologia, stratificazione della popolazione, ottimizzazione dei bisogni dei cittadini e strategie socio-assistenziali-economiche per un concreto miglioramento della presa in carico. Insomma non orientato solo alla riduzione ma all’ottimizzazione della spesa sanitaria pubblica e ad una migliore percezione qualitativa nella continuità dei servizi socio-sanitari dal Sud al Nord, passando per una corretta formazione e informazione dei cittadini, e al potenziamento delle comunità di pratica emergenti come, ad esempio, quella nata attraverso il progetto PON GOV Cronicità.

L’utilizzo dell’ICT può essere, inoltre, un concreto supporto che consentirà ai medici di identificare e trattare più facilmente le cronicità, riducendo il numero di ricoveri e la distanza fisica tra paziente e struttura assistenziale aumentando, di conseguenza, l’efficienza dei servizi sanitari e i “percorsi di cura integrati” che sono progettati per aiutare i pazienti a ottenere una cura di transizione efficace e di qualità.

Nell’ambito del progetto Pon Gov Cronicità, promosso dal Ministero della Salute e guidato strategicamente dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, di cui Agenas detiene il coordinamento tecnico-scientifico, si sono rilevate e valutate esperienze nella sperimentazione di nuovi modelli virtuosi di COT. La Comunità di Pratica, costruita con professionisti e attori istituzionali, ha consentito di mettere a fattor comune le migliori esperienze e le buone pratiche tra le Regioni, le ASL, i Distretti. Queste esperienze riferite al tema specifico della transizione di cura e dell’ICT sono riportate nei due capitoli dedicati del manuale operativo e buone pratiche per ispirare e supportare l’implementazione del PNRR “Logiche e strumenti gestionali e digitali per la presa in carico della cronicità” presentato nella prima versione a giugno 2022.

I modelli di transitional care sono già attivi in: Stati Uniti, Regno Unito, Australia, Nuova Zelanda, Norvegia, Svezia, Finlandia, Danimarca, Olanda, Germania, Svizzera, Francia, Spagna, Italia e Austria.

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