Politica 1 Aprile 2020

Avvisi ignorati, zero scorte di dpi, scarsa sorveglianza epidemiologica: il flop del Piano pandemico fermo a dieci anni fa

«Non aver aggiornato il Piano potrebbe avere comportato una violazione delle leggi fondamentali del nostro Servizio sanitario», sottolinea il professor Pierfrancesco Belli, esperto di Risk Management sanitario. Nonostante i molti alert degli ultimi 10 anni, il Piano è fermo all’ultima pandemia, quella di influenza suina. A farne le spese, soprattutto gli operatori sanitari: non è stata rispettata la prescrizione di avere una riserva nazionale di dpi

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Mentre in Italia e nel mondo infuria l’epidemia da Covid-19, c’è un documento, reperibile online, su cui si stanno concentrando gli occhi degli osservatori. Si tratta del “Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale”, il documento su cui si sarebbe dovuta basare la risposta all’epidemia da coronavirus.

Il condizionale è d’obbligo però, perché il piano è ormai datato: approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel 2006, ha avuto l’ultimo aggiornamento nel 2010 dopo l’ultima pandemia mondiale, quella da H1N1, l’influenza suina. Lo stesso Walter Ricciardi, membro del comitato esecutivo dell’Organizzazione mondiale della Sanità e consigliere del ministro della Salute Roberto Speranza per l’epidemia, ha recentemente sottolineato che «questo piano va aggiornato sulle caratteristiche di questo virus, che è nuovo». Ma, pur con tutti i limiti di un testo ormai datato, al momento è da questo che si può capire se la risposta all’epidemia è stata efficace o no.

Il Piano dunque non è aggiornato da 10 anni, nonostante la stessa OMS «abbia chiesto di aggiornarlo costantemente seguendo linee guida concordate». Ma chi doveva farlo? Secondo il professor Pierfrancesco Belli, presidente della Commissione Rischi ed Etica Sanitaria di Incer Institute e membro del Comitato di Indirizzo e Controllo dell’agenzia Regionale di Sanità Toscana, bisogna guardare al Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) costituito con la Legge 138 del 2004, incardinato presso la direzione generale della prevenzione sanitaria. Si avvale di enti ed istituti di ricerca come l’INGM, Istituto Nazionale di Genetica Molecolare, e opera in coordinamento con le strutture regionali, con gli Istituti Tecnici Nazionali, gli Istituti Zooprofilattici Sperimentali, le Università, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico e altre strutture di assistenza e ricerca pubbliche e private, nonché con gli Organi della Sanità Militare. Il Comitato Strategico di indirizzo, organo politico del CCM, è presieduto dal ministro della Salute: sono presenti le Regioni, il Dipartimento della Protezione Civile, il Ministero della Difesa.

Già in un documento del 2007 sulle attività del CCM si parlava di coronavirus: si sottolineava come “tra le iniziative intraprese per il miglioramento della capacità di preparedness, il Ccm ha avviato una collaborazione con il laboratorio di livello 3 avanzato dell’Ospedale Lazzaro Spallanzani di Roma, grazie alla quale il Paese si è dotato di un efficace strumento di diagnostica e di gestione delle infezioni emergenti e riemergenti quali febbri emorragiche, coronavirus, Tb multiresistente, ecc.».

Secondo l’ultimo piano pandemico, “le linee guida nazionali per la conduzione delle ulteriori azioni previste saranno emanate, a cura del Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), come allegati tecnici al Piano e saranno periodicamente aggiornate ed integrate”. Ed è qui che si inizia ad inceppare il meccanismo: «All’interno del CCM – sottolinea Belli – fu costituito un sottocomitatoInfluenza e pandemia influenzale”, composto da rappresentanti di diversi Ministeri (Salute, Affari Esteri, Interni, Difesa), ricercatori dell’Istituto superiore di sanità (Iss) e del Centro interuniversitario di ricerca sull’influenza (Ciri-IV) dell’Università di Genova, rappresentanti dell’Istituto zooprofilattico delle Venezie, delle Regioni, dell’Aifa, del Dipartimento della protezione civile. Spettava a questo sottocomitato mettere a punto il “Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale” tanto che, in fase pandemica, avrebbe dovuto assumere il ruolo di “Comitato per la pandemia”. Peccato che il sottocomitato sia inoperoso da anni».

Eppure da tempo l’Organizzazione Mondiale della Sanità mette in guardia sull’arrivo di una nuova pandemia. Dal 2011, l’OMS ha creato il PIP, Pandemic influenza preparedness, in cui si legge che “l’implementazione di misure di risposta possono essere rafforzate con attività di preparazione avanzata”. Tale Piano, dal 2012 al 2019, ha potuto contare su quasi 200 milioni di dollari di “Partnership Contributions”. Nel 2018 l’OMS sosteneva che “Il mondo deve aspettarsi un’epidemia di influenza killer e anzi deve essere sempre vigile e preparato in modo tale da poter combattere la pandemia che sicuramente si verificherà”. Ancora nel 2018, l’OMS metteva a punto una guida pratica per sviluppare e condurre simulazioni per testare i piani pandemici, cosa che in Italia non ha avuto seguito.

Una raccomandazione, quella di adottare piani di prevenzione, racchiusa anche nel Piano nazionale della prevenzione 2014-2018, la cui validità è stata estesa al 2019 da un Accordo Stato-Regioni: nel capitolo dedicato alle malattie infettive si sottolinea che “con l’entrata in vigore, nel 2013, della nuova Decisione della Commissione Europea (No 1082/2013/EU), l’Italia è chiamata a sviluppare un piano generico di preparazione a serie minacce transfrontaliere per la salute sia di origine biologica (malattie infettive, resistenza agli antibiotici e infezioni nosocomiali, biotossine), che di origine chimica, ambientale o sconosciuta e a minacce che potrebbero costituire un’emergenza sanitaria di carattere internazionale nell’ambito del Regolamento Sanitario Internazionale”. Anche in questo caso tante parole, ma nessuna azione concreta.

Nulla di tutto questo è stato preso in considerazione. «Il mancato aggiornamento del piano pandemico – continua Belli – ha impedito di tener conto delle varie pubblicazioni degli ultimi anni che allarmavano sulla trasmissione di virus che causavano sindromi respiratore animale-uomo con la conseguenza che le regioni che lo hanno adottato hanno sottovalutato il problema».

Il Governo aveva decretato lo Stato di emergenza sanitario il 31 gennaio 2020. Fino al 28 febbraio, giorno in cui è stato scoperto il primo caso “italiano” a Codogno, si sarebbe potuto mettere in moto la macchina del Piano: «L’utilizzo del termoscan negli aeroporti ha “nascosto” il deficit tecnico-operativo e scientifico che avrebbe dovuto portare ad una analisi non solo dei sintomatici ma anche, e forse soprattutto, degli asintomatici in presenza di più criteri concomitanti (provenienza, tempistica, contatti umani e sociali). Altro elemento di sottovalutazione del rischio è stata la chiusura soltanto ai voli provenienti dalle zone a rischio», spiega Belli.

L’ultimo piano messo a punto dalle autorità italiane usa tuttavia parole chiare: “Il momento di pianificazione deve essere condiviso dai responsabili delle decisioni e il momento dell’azione deve essere conosciuto prima del verificarsi dell’evento, in modo che ognuno sia in grado di giocare il suo ruolo e prendersi le sue responsabilità”, affermazione di principio ampiamente disattesa.

 

LA STRUTTURA DEL PIANO PANDEMICO

Il Piano individua le azioni chiave per le Autorità Sanitarie nazionali e regionali e per gli altri attori coinvolti ed elenca le misure che devono essere adottate per ogni fase. Tali azioni e misure seguono l’accezione dei Livelli essenziali di Assistenza adottati in Italia.

Il Piano si struttura secondo le sei fasi pandemiche dichiarate dall’OMS. Nel periodo interpandemico sono contenute la fase 1 e 2: nella fase 1, quella iniziale, nessun nuovo sottotipo di virus influenzale è isolato nell’uomo, ma un sottotipo di virus influenzale che ha causato infezioni nell’uomo può essere presente negli animali. Se presente negli animali, il rischio di infezione o malattia nell’uomo è considerato basso. Nella fase 2 nessun nuovo sottotipo di virus influenzale è stato isolato nell’uomo. Comunque, la circolazione negli animali di sottotipi virali influenzali pone un rischio sostanziale di malattia per l’uomo. Nel periodo di allerta pandemica rientrano le fasi 3, 4 e 5: prima l’infezione nell’uomo con un nuovo sottotipo, ma assenza di trasmissione da uomo a uomo; nella fase 4 piccoli cluster con limitata trasmissione interumana e con diffusione altamente localizzata, che indicano che il virus non è ben adattato all’uomo; nella fase 5 grandi cluster, ma diffusione interumana ancora localizzata, che indicano che il virus migliora il suo adattamento all’uomo, ma non è ancora pienamente trasmissibile. La fase 6 rientra nel periodo pandemico con aumentata e prolungata trasmissione nella popolazione in generale ed è quello in cui ci troviamo in questo momento. Infine il periodo postpandemico, con un ritorno a quello interpandemico.

«È chiaro che nella logica attuativa del Piano la dichiarazione di pandemia deve scattare dopo avere adempiuto alle precedenti fasi – spiega il professor Belli -. Nel nostro caso sono evidenti le varie criticità (fornitura di appropriati dpi, letti di terapia intensiva, dotazioni di sistemi di ventilazione meccanica, ecc.) a dimostrazione di come Ministero della Salute e ISS non hanno tratto esperienza dalle precedenti emergenze e pandemie, nonostante gli allarmi nelle pubblicazioni scientifiche. Con la conseguenza che nella realtà abbiamo dovuto inseguire i fatti, non essendo in grado di prevenirli».

Sono sette le azioni consigliate nel piano: si parte dal miglioramento della sorveglianza epidemiologica e virologica; poi l’attuazione di misure di prevenzione e controllo dell’infezione (misure di sanità pubblica, profilassi con antivirali, vaccinazione); garantire il trattamento e l’assistenza dei casi; mettere a punto piani di emergenza per mantenere i servizi sanitari ed altri servizi essenziali così come un piano di formazione del personale sanitario; preparare adeguate strategie di comunicazione; monitorare l’attuazione delle azioni pianificate per fase di rischio, le risorse esistenti per la risposta, le risorse aggiuntive necessarie, l’efficacia degli interventi intrapresi.

Secondo Belli, una delle falle principali è nella sorveglianza epidemiologica in Italia: «Se si individua la vaccinazione come soluzione per debellare un emergente agente patogeno, bisogna identificarlo e studiarlo e ciò passa solo attraverso la sorveglianza e i sistemi informativi delle malattie infettive e diffusive. Dunque, in un Paese ad elevato reddito, la sorveglianza, lo studio e la preparazione del vaccino per debellare l’agente patogeno diffusosi nei Paesi a basso/medio reddito deve arrivare ben prima dell’attuazione di un piano pandemico». Del resto è vero che il Covid-19 è un virus nuovo, ma SARS e MERS, anch’essi coronavirus, sono noti da tempo. Per tutto il 2019, fioccano report dell’OMS, puntualmente riportati dal Ministero della Salute, su casi di MERS nei Paesi mediorientali in cui si incoraggia “la sorveglianza delle infezioni respiratorie acute” e si invita a “rivedere con attenzione eventuali ricorrenze insolite”.

«Dal 2009 – continua Belli – il Ministero della Salute ha registrato una successione di allarmi e di infezioni virali con i connessi rischi pandemici (e relative azioni su servizi di sorveglianza, risposta rapida, prevenzione e controllo) per suina, aviaria, nuovo coronavirus (nCoV), Mers, Sars e ora Covid-19. Eppure non è stato fatto nulla».

«Gli obiettivi di sanità pubblica non sono rispettati già dalla fase 0 del periodo interpandemico per sottovalutazione del rischio e quindi dei livelli 0 e 1 e a calare tutte le fasi successive non avrebbero identificato i rischi – sottolinea Belli -. Quindi il controllo del contagio non sarebbe andato di pari passo con gli obiettivi di sanità pubblica e ugualmente si sarebbe diffuso il contagio».

Nella fase iniziale interpandemica, che nel nostro caso corrisponde più o meno al mese di febbraio, si sottolinea nel piano la necessità di individuare “appropriati percorsi per i malati o sospetti tali” e “censire le disponibilità di dispositivi meccanici per l’assistenza ai pazienti”. Tutti sappiamo, però, com’è andata sul fronte dei dispositivi per la ventilazione, ancora carenti.

Scoppiata l’epidemia in Italia, il Governo italiano ha puntato tutto sugli interventi di sanità pubblica efficaci per limitare o ritardare la diffusione dell’infezione “basati sulla riduzione dei contatti tra persone infette e persone non infette, e/o sulla minimizzazione della probabilità di trasmissione dell’infezione in caso di contatto attraverso comuni norme igieniche e misure di barriera”.

 

PERSONALE SANITARIO

Ma anche su altri punti il piano pandemico è stato ampiamente disatteso, soprattutto quelli relativi al personale sanitario. Un esempio sono i dispositivi di protezione individuali per le categorie professionali a rischio ed il “loro adeguato approvvigionamento”. Nel piano si parla espressamente della necessità di “costituire, previo censimento dell’esistente, una riserva nazionale di: antivirali, DPI, vaccini (ma in questo caso ancora non c’è, ndr), antibiotici, kit diagnostici e altri supporti tecnici per un rapido impiego nella prima fase emergenziale, e, contestualmente, definire le modalità di approvvigionamento a livello locale/regionale nelle fasi immediatamente successive”.

Stesso vale per la formazione: nel piano si raccomanda di “mettere a punto un piano di formazione analogamente a quanto è stato fatto in altre occasioni (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, AIDS, SARS)”.

Dubbi, secondo il professor Belli, anche sull’individuazione di “appropriati percorsi per i malati o sospetti tali” e sul “censimento delle disponibilità di posti letto in isolamento” così come sul “censimento delle disponibilità di dispositivi meccanici per l’assistenza ai pazienti”.

«Basta confrontare con quanto accaduto in Italia in queste settimane per capire che il piano non è stato attuato. La ‘guerra di trincea’ degli operatori sanitari ne è, purtroppo, una chiara prova. In Italia sono stati contagiati (al 30 marzo) 8358 operatori sanitari (più del doppio della percentuale cinese che è del 3,8% secondo il Journal of Medical Association) e ci sono state ben 63 vittime», aggiunge il Presidente della Commissione rischi ed etica sanitaria di Incer Institute.

«Questo piano pandemico aveva l’obiettivo, prima dell’insorgere dell’eventuale pandemia, di conoscere e controllare l’eventuale rischio – sottolinea il professor Belli – ed era inserito nei LEA.  Avrebbero dovute essere previste tutta una serie di azioni di programmazione: le forniture di dispositivi di protezione, nuovi posti di terapia intensiva (ricordiamoci che noi abbiamo il 23-24% di popolazione anziana molto più soggetta a problematiche correlate alla ventilazione meccanica). Doveva censire il personale, non come adesso che siamo costretti a prendere specializzandi o medici che vengono da altre specializzazioni che sono impreparati alla gestione di terapie intensive. Come si fa a obbligare dei medici che vengono da altri mondi specialistici che non conoscono le esigenze specifiche della terapia intensiva ad accettare un rischio, per giunta senza dpi, quando è lo stesso Stato che deve controllare il rischio».

«Le azioni e le misure del Piano pandemico rappresentano il Livello Minimo garantito dai Lea anche a garanzia del diritto/dovere di cura. Non aver aggiornato il Piano potrebbe perciò avere comportato una violazione delle leggi fondamentali del nostro Servizio sanitario – conclude il professor Belli -. Speriamo che l’esperienza Covid-19 serva per ridefinire l’intera governance emergenziale. Finora abbiamo visto il Sistema sempre come virtuoso, ma ora, a seguito alle migliaia di morti, il legislatore dovrà affrontare un cambiamento epocale nella rifondazione del sistema e nella scelta delle professionalità chiamate a metterle in atto partendo proprio dalla revisione delle normative e dei modelli di prevenzione primaria».

 

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