Mondo assicurativo 20 Giugno 2017 10:38

La clausola dei fatti noti rischia di neutralizzare l’efficacia della garanzia retroattiva?

Sono un medico libero professionista assicurato fino ad un paio di anni fa con una polizza per la responsabilità professionale stipulata tramite il mio agente di fiducia con il quale ho in corso anche altri contratti assicurativi. Proprio un paio di anni fa ho disdetto questa polizza per aderire ad un’offerta pervenutami da un altro […]

di Ennio Profeta - Consulente SanitAssicura

Sono un medico libero professionista assicurato fino ad un paio di anni fa con una polizza per la responsabilità professionale stipulata tramite il mio agente di fiducia con il quale ho in corso anche altri contratti assicurativi. Proprio un paio di anni fa ho disdetto questa polizza per aderire ad un’offerta pervenutami da un altro Assicuratore tramite la mia Associazione scientifica. In effetti, obbiettivamente, il prezzo risultava veramente contenuto e le condizioni delle garanzie molto più vantaggiose per me. Non ho avuto quindi alcun dubbio a cambiare compagnia di assicurazione, curando di conservare integralmente la garanzia retroattiva. Non avevo tuttavia considerato una circostanza dalla quale in seguito è emerso che la decisione di cambiare la mia polizza è stato un grosso errore.

Le spiego il motivo: qualche anno fa, quando avevo ancora la vecchia polizza, sono stato coinvolto in un procedimento penale dal quale sono uscito per altro totalmente indenne essendo stato il procedimento archiviato nella fase preliminare istruttoria. A quel tempo la mia denuncia di sinistro era stata respinta dall’Assicuratore che aveva argomentato circa il fatto che quello che avevo denunciato, a termini di polizza, non era un sinistro in quanto non avevo ricevuto alcuna richiesta di risarcimento da parte del danneggiato. Lessi, meglio di quanto avessi fatto in precedenza, le condizioni della polizza; dovetti ammettere che l’Assicuratore aveva ragione; quindi officiai un mio legale che, incidentalmente mi è costato qualche migliaio di euro. Credevo che, con questa spesa e con l’archiviazione, la mia disavventura potesse dirsi definitivamente conclusa. Avevo torto!

Un paio di mesi fa il danneggiato, chiusa l’azione penale, mi ha citato in giudizio per il risarcimento del danno. Mi sono affrettato a denunciare il danno alla mia attuale compagnia di assicurazione. Ho ricevuto questa risposta:” Siamo spiacenti di comunicarle che non possiamo accettare la sua denuncia; infatti risulta che Lei all’atto della stipula della polizza fosse a conoscenza dell’evento dannoso denunciato. Pertanto, a termini delle condizioni di polizza che escludono la copertura assicurativa per i fatti e/o le circostanze conosciute prima della stipula del contratto, la garanzia retroattiva non è operativa”.

Mi sono rivolto allora al mio precedente assicuratore (quello la cui polizza era in vigore al tempo del fatto). Anche questa volta la risposta è stata negativa, anche se con una diversa motivazione: “Siamo spiacenti di comunicarle che non possiamo accettare la sua denuncia; infatti la sua polizza, scaduta il 31 dicembre 2016, prevede che sono ammesse alla copertura esclusivamente le denunce di sinistro relative alle richieste di risarcimento pervenute durante il periodo di efficacia del contratto con esclusione di quelle pervenute successivamente al termine dello stesso”. Mi sento oggetto di una grande ingiustizia; ho pagato due polizze e non sono coperto con nessuna delle due polizze. Le chiedo se, a parte ogni considerazione di natura etica, le Compagnie abbiano agito nel diritto rifiutandomi il sinistro.

 

Sono veramente spiacente di doverle confermare che le risposte di ambedue le due compagnie sono pienamente legittime e si fondano sulla legge e sulle condizioni dei contratti che lei ha sottoscritto. La prima compagnia aveva diritto a rifiutarle la copertura assicurativa al momento in cui fu azionato la procedura penale nei suoi confronti; la polizza infatti contiene una copertura di responsabilità civile e si attiva solo se si manifesta una pretesa risarcitoria di terzi verso un comportamento colposo dell’assicurato; l’azione penale invece ha un contenuto e una finalità diverse estranee al risarcimento. La prima compagnia aveva diritto, anche la seconda volta, di rifiutarle la copertura al momento. Questo diritto si basa sulla clausola claims made ormai nota a tutti per la quale sono assicurate esclusivamente le richieste di risarcimento (non gli eventi dannosi) ricevute durante la efficacia del contratto. Nel suo caso, quando lei ha ricevuto la richiesta dal danneggiato la polizza era già scaduta e vigeva un’altra polizza.

La seconda compagnia è nel giusto quando le rifiuta la copertura assicurativa; infatti, a parte la clausola contrattuale che esclude la copertura relativamente a fatti già noti prima della stipula della polizza, è opportuno rammentare il principio fondamentale delle Assicurazioni, quello della Aleatorietà della prestazione: in primo luogo il fatto oggetto dell’assicurazione deve essere incerto nella sua accadibilità.Nel suo caso il fatto era certo in quanto già accaduto. A questa mia risposta lei si sentirà ancor più deluso e diffidente delle assicurazioni. Lo capisco. Ma mi lasci aggiungere qualche ulteriore considerazione. Condivido con lei il fatto che il sistema è quanto meno complesso e gestibile con qualche difficoltà da “un non addetto ai lavori”. Tuttavia aggiungo che Lei non avrebbe avuto alcun problema se fosse stato assistito da un adeguato consulente. Questo consulente avrebbe dovuto assisterla nella compilazione corretta e completa del questionario informativo e, venuto a conoscenza dell’azione penale pendente, le avrebbe dovuto sconsigliare di cambiare polizza ed assicuratore. Proprio per evitare quello che poi è accaduto.

Infine la informo che questa clausola Claims Made, ricorrentemente oggetto di critiche e contestazioni, è stata recentemente oggetto di una sentenza della Corte di Cassazione favorevole all’Assicurato. Le suggerisco quindi di proporre al suo legale di fiducia di analizzare la praticabilità di una chiamata in garanzia del suo primo assicuratore proprio in contestazione della legittimità della clausola. Tanto più il valore economico della causa è elevato tanto più ogni tentativo merita di essere essere perseguito.

 

Articoli correlati
Responsabilità del medico in caso di omessa informazione
Novità sul consenso informato, grazie ad una recente sentenza della Corte di Cassazione. Quando è responsabile il medico?
di Riccardo Cantini, intermediario assicurativo (Iscrizione RUI di IVASS: E000570258)
Sicurezza delle cure, dal rischio clinico alle assicurazioni: a che punto siamo? Intervista all’Avv. Hazan
Il punto in occasione della "Giornata nazionale per la sicurezza delle cure e della persona assistita”
Vorrei cambiare compagnia assicurativa, posso mantenere la retroattività?
Nel momento in cui dovesse cambiare la compagnia assicurativa, è di fondamentale importanza concordare con la nuova compagnia un adeguato periodo di retroattività, onde evitare “buchi temporali” di copertura. Alcune compagnie, per determinate attività professionali, consentono il mantenimento della retroattività vigente sulla precedente polizza, in modo tale da garantire all’assicurato una copertura senza soluzione di […]
Nella scelta di un trattamento terapeutico può configurarsi il caso di colpa grave?
Il medico, innanzi a un paziente che deve esser sottoposto a cure, ha libertà di scelta sulla terapia, fermo restando che il paziente deve essere informato e concordare sulla stessa. La scelta, inoltre, deve essere fatta sui metodi e sulle terapie approvate dal mondo scientifico. Qualora il medico scegliesse, in alternativa, un rimedio che non […]
Nella compilazione di un questionario assicurativo cosa intendono le compagnie assicurative per atti invasivi diagnostici e terapeutici?
In fase di stipula di una polizza di assicurazione, è importante avere chiare le definizioni di atti invasivi diagnostici e terapeutici e di interventi chirurgici a cui le diverse Compagnie rimandano nel definire piani tariffari e condizioni della polizza Rc Medico. Mentre alcune Compagnie riportano indicazioni precise segnalando, tra le condizioni di una  polizza Rc […]
GLI ARTICOLI PIU’ LETTI
Non Categorizzato

Covid-19 e vaccini: i numeri in Italia e nel mondo

Al 15 ottobre, sono 239.611.288 i casi di Covid-19 in tutto il mondo e 4.882.126 i decessi. Ad oggi, oltre 6,57 miliardi di dosi di vaccino sono state somministrate nel mondo. Mappa elaborata dalla&nb...
Ecm

Formazione ECM, Sileri: «Tre mesi per recuperare trienni passati, poi controlli e sanzioni a irregolari»

Il sottosegretario alla Salute Pierpaolo Sileri ricorda la scadenza della proroga dei trienni formativi 2014-2016 e 2017-2019 prevista per il 31 dicembre 2021, e chiarisce: «Non ci saranno altre...
Formazione

Punteggi anonimi per il test di Medicina 2021, a qualcuno non tornano i conti

Si confrontano i punteggi anonimi del test di Medicina 2021 e si fanno le prime previsioni sulla soglia minima per entrare, che oscilla tra due cifre. Intanto in molti lamentano di non aver ricevuto i...