Due milioni di italiani potrebbero avere il fegato grasso senza saperlo. La malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica può interessare fino al 70% delle persone con diabete
Il controllo della glicemia non basta a tenere sotto controllo tutte le complicanze del diabete di tipo 2. Tra le condizioni che richiedono maggiore attenzione c’è la MASLD, la malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, conosciuta in passato come fegato grasso non alcolico. Una patologia spesso silenziosa, che può progredire nel tempo e arrivare, nei casi più gravi, alla cirrosi e al tumore del fegato. Secondo quanto evidenziato dalla Società Italiana di Diabetologia (SID) in occasione del 31° Congresso nazionale, la MASLD e la sua forma infiammatoria, la MASH, possono interessare fino al 70% delle persone con diabete mellito. Un dato che rende la salute epatica una componente importante della gestione della malattia metabolica, accanto al controllo della glicemia, del peso, della pressione arteriosa e dei lipidi. In Italia, inoltre, circa due milioni di persone potrebbero convivere con il fegato grasso senza esserne consapevoli. Il problema non riguarda soltanto chi consuma alcol o chi è in sovrappeso: la steatosi epatica è strettamente legata alle alterazioni metaboliche e può svilupparsi anche in assenza di sintomi evidenti.
Il fegato svolge un ruolo centrale nella regolazione del metabolismo degli zuccheri. Per questo, nelle persone con diabete di tipo 2, l’accumulo di grasso nel tessuto epatico non rappresenta un problema isolato, ma può inserirsi in un quadro metabolico più ampio. “La malattia può restare silenziosa per anni. Sentirsi bene, dunque, non basta a escluderla”, spiega Amalia Gastaldelli, dirigente di ricerca dell’Istituto di Fisiologia clinica del Cnr di Pisa e docente di medicina presso la Division of Diabetes della University of Texas Health Science Center at San Antonio. Il rapporto tra fegato e metabolismo è bidirezionale. La resistenza all’insulina può favorire l’accumulo di grasso nel fegato, mentre il danno metabolico associato alla malattia epatica può rendere più difficile il controllo della glicemia. La MASLD comprende uno spettro di condizioni caratterizzate dalla presenza di grasso nel fegato in associazione a fattori di rischio metabolici, tra cui diabete di tipo 2, obesità, ipertensione e alterazioni dei lipidi. Nelle forme iniziali può essere presente una steatosi senza un’infiammazione significativa. In una parte delle persone, tuttavia, la malattia evolve in MASH, la steatoepatite associata a disfunzione metabolica, caratterizzata da infiammazione e danno delle cellule epatiche. Con il passare del tempo può comparire la fibrosi, cioè la formazione di tessuto cicatriziale che altera progressivamente la struttura del fegato. Negli stadi più avanzati si può arrivare alla cirrosi, con il rischio di insufficienza epatica e tumore.
Individuare il fegato grasso è importante, ma non è sufficiente. La sfida clinica consiste soprattutto nel riconoscere le persone nelle quali la malattia sta progredendo e il danno epatico rischia di diventare significativo. Per questo la SID sottolinea l’importanza di percorsi di valutazione mirati, soprattutto nelle persone con diabete di tipo 2 e altri fattori di rischio metabolico. transaminasi e conta delle piastrine per stimare il rischio di fibrosi epatica. Il calcolo può essere effettuato anche nell’ambito della medicina generale e, quando il risultato suggerisce un rischio elevato, può essere seguito da ulteriori accertamenti. Tra questi rientra l’elastografia epatica, eseguita anche attraverso strumenti come il FibroScan, che misura la rigidità del fegato, un parametro correlato alla presenza di fibrosi. In casi selezionati possono essere necessari approfondimenti specialistici; la biopsia epatica viene riservata alle situazioni in cui persistono dubbi diagnostici. “L’obiettivo di questa nuova strategia diagnostica è intercettare la malattia quando è ancora possibile intervenire per limitarne la progressione, evitando che una condizione inizialmente silenziosa venga scoperta soltanto dopo la comparsa di complicanze gravi”, sottolinea Gastaldelli. Il riconoscimento precoce della fibrosi diventa quindi un passaggio decisivo per identificare le persone che necessitano di un monitoraggio più attento e di una valutazione specialistica.
La gestione della MASLD richiede un approccio che affronti contemporaneamente i diversi fattori di rischio metabolico. Alimentazione e attività fisica non sono semplici raccomandazioni generiche, ma componenti centrali del percorso terapeutico. Gastaldelli richiama l’importanza di un’alimentazione di tipo mediterraneo, ricca di verdura, frutta e fibre, con una riduzione dei grassi saturi, degli zuccheri aggiunti e degli alimenti ultraprocessati. Particolare attenzione va riservata al fruttosio contenuto nelle bevande zuccherate e al consumo di carne rossa. Anche l‘attività fisica regolare e la riduzione dell’eccesso di peso, quando presente, possono contribuire a migliorare la salute metabolica ed epatica. L’obiettivo non è soltanto perdere chili, ma ridurre soprattutto la massa grassa addominale, preservando per quanto possibile quella muscolare. Il percorso deve essere personalizzato e integrato nella gestione del diabete. Glicemia, peso corporeo, pressione arteriosa, lipidi e salute del fegato sono infatti aspetti interconnessi e richiedono una valutazione complessiva.
Accanto agli interventi sullo stile di vita, il trattamento della malattia epatica metabolica sta entrando in una nuova fase, grazie alla disponibilità di farmaci sviluppati specificamente per alcune forme di MASH. Tra le opzioni citate dalla SID figura il resmetirom, autorizzato nell’Unione europea nell’agosto 2025 per gli adulti con MASH non cirrotica e fibrosi epatica di grado moderato o avanzato, corrispondente agli stadi F2-F3. Il farmaco agisce sul recettore beta degli ormoni tiroidei presente nel fegato, favorendo il metabolismo dei grassi e contribuendo a ridurre l’infiammazione e la fibrosi. Il trattamento è previsto in associazione alla dieta e all’attività fisica. Nel principale studio clinico richiamato nel comunicato, dopo 12 mesi la risoluzione della MASH senza peggioramento della fibrosi è stata osservata nel 26-30% dei partecipanti trattati, a seconda della dose, rispetto al 10% del gruppo placebo. Un miglioramento della fibrosi senza peggioramento della MASH è stato rilevato nel 27-29% dei partecipanti trattati, contro il 17% del gruppo placebo. Anche la semaglutide, appartenente alla classe degli agonisti del recettore GLP-1 e già impiegata nel trattamento del diabete e dell’obesità, viene indicata dalla SID tra le novità terapeutiche per le persone con MASH e fibrosi significativa. La scelta del trattamento, tuttavia, non può essere generalizzata a tutte le persone con fegato grasso: dipende dallo stadio della malattia, dalle condizioni cliniche e dalle indicazioni autorizzate. Il comunicato della SID precisa inoltre che l’autorizzazione europea non comporta automaticamente la disponibilità e la rimborsabilità del farmaco in Italia.
Le nuove possibilità diagnostiche e terapeutiche richiedono un rafforzamento dell’organizzazione assistenziale. Il presidente eletto della SID, Riccardo Bonadonna, sottolinea che l’impatto epidemiologico della MASLD e della MASH richiede ai servizi di diabetologia un ulteriore impegno in termini di risorse, strumenti e formazione, per garantire risposte adeguate a un bisogno di cura che rischia altrimenti di rimanere insoddisfatto. La sfida non riguarda soltanto il trattamento delle persone con una diagnosi già definita, ma anche la capacità di individuare chi presenta un rischio elevato e non sa di avere una malattia epatica. Per la diabetologia, questo significa integrare la valutazione del fegato nei percorsi di gestione del diabete, ricorrere agli strumenti di stratificazione del rischio e coinvolgere gli specialisti di epatologia quando necessario. Il fegato grasso, infatti, non è soltanto una questione di peso o di valori alterati degli enzimi epatici. È anche un indicatore della salute metabolica complessiva. Nelle persone con diabete di tipo 2, riconoscere tempestivamente la malattia e valutarne la progressione può contribuire, dunque, a prevenire le complicanze più gravi.
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