La rimborsabilità di un farmaco non è soltanto una questione tecnica: per molti pazienti rappresenta l’accesso concreto a una cura potenzialmente salvavita. Alectinib, terapia a bersaglio molecolare già impiegata da anni nello stadio avanzato della malattia, è oggi disponibile anche per i pazienti italiani sottoposti a chirurgia per carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) ALK-positivo in fase iniziale. L’approvazione da parte di AIFA consente l’impiego del farmaco come trattamento adiuvante post-operatorio, con l’obiettivo di ridurre il rischio di recidiva.
NSCLC e mutazione ALK
Il tumore del polmone rappresenta la prima causa di morte oncologica. Circa l’85% dei casi è costituito da NSCLC, suddiviso in adenocarcinoma, carcinoma squamoso e a grandi cellule. “Nell’ambito degli adenocarcinomi, che sono i più frequenti, abbiamo imparato a riconoscere specifiche alterazioni genetiche”, spiega Filippo de Marinis, presidente dell’Associazione Italiana di Oncologia Toracica (AIOT) e direttore dell’Oncologia Toracica all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano. “In 20-25 anni abbiamo capito che la cellula tumorale non andava solo distrutta, ma studiata, compresa e colpita nel modo più adatto. Così è nata la medicina di precisione”.
Il riarrangiamento del gene ALK è una di queste alterazioni genetiche. Ha un’incidenza del 3-5% nel NSCLC avanzato e si osserva più frequentemente in pazienti giovani e non fumatori.”È importante non associare la mutazione esclusivamente allo stile di vita: la riscontriamo anche in ex fumatori e, in alcuni casi, persino in forme squamose”, precisa de Marinis, sottolineando che la profilazione genetica va eseguita sempre, indipendentemente dall’anamnesi tabagica.
Studio ALINA: alectinib riduce le recidive
La nuova indicazione di alectinib come trattamento post-operatorio deriva dallo studio clinico internazionale ALINA. Pubblicato sul New England Journal of Medicine, lo studio ha coinvolto 257 pazienti con NSCLC ALK-positivo in stadio IB–IIIA, completamente resecati. I partecipanti sono stati assegnati a due gruppi: uno ha ricevuto chemioterapia a base di platino, l’altro alectinib due volte al giorno per 24 mesi.
Dopo un follow-up mediano di 27,8 mesi, la sopravvivenza libera da malattia è risultata significativamente più lunga nel gruppo trattato con alectinib. Il rischio di recidiva o morte si è ridotto del 76%; nei pazienti caucasici, la riduzione ha raggiunto l’85%.
“Abbiamo osservato una riduzione del rischio in tutti gli stadi inclusi nello studio: IB, II e IIIA”, conferma de Marinis. “L’effetto è stato evidente anche sulle recidive cerebrali, una delle sedi più temute, con una riduzione del rischio pari al 90%”. La sopravvivenza libera da malattia a 2 anni è stata dell’88,7% dei pazienti trattati con alectinib contro il 68,4% nel gruppo che aveva ricevuto chemioterapia.
La recidiva dopo chirurgia: un evento temuto
Il carcinoma ALK-positivo operabile è raro, ma insidioso. Anche nei pazienti a cui è stata fatta una diagnosi quando il tumore era ancora in stadio precoce e vengono operati, la probabilità che la malattia si ripresenti resta elevata. “La ricaduta rappresenta un momento molto difficile per pazienti e famiglie”, spiega Silvia Novello, Professoressa ordinaria di Oncologia Medica all’Università degli Studi di Torino, Direttrice dell’Oncologia Medica AOU San Luigi e Presidente WALCE onlus, “Si vive l’illusione di aver chiuso una parentesi, poi improvvisamente tutto ricomincia. Spesso è più complicato spiegare una recidiva dopo chirurgia che una diagnosi iniziale di malattia metastatica”.
Per questo motivo, è fondamentale disporre di trattamenti in grado di ridurre il rischio di recidiva. Alectinib è una terapia orale, più tollerabile della chemioterapia e più facilmente gestibile nella vita quotidiana. “Spesso si tratta di pazienti giovani, in età lavorativa e con responsabilità familiari. Il profilo di tollerabilità è migliore e la qualità di vita è superiore rispetto alla chemioterapia”, aggiunge Novello.
Il ruolo della chirurgia e il lavoro di squadra
Per rendere possibile il trattamento adiuvante mirato è essenziale che l’intervento chirurgico sia oncologicamente completo e inserito in un percorso multidisciplinare. “Un intervento perfetto non significa solo rimuovere il tumore, ma farlo in modo da garantire una corretta stadiazione e una tempestiva profilazione molecolare”, spiega Francesco Facciolo, Presidente della Società Italiana di Chirurgia Toracica , “Il chirurgo non può limitarsi a eseguire l’intervento e inviare il campione in un secondo momento. Deve assicurarsi che il tessuto arrivi tempestivamente in anatomia patologica per la profilazione. Altrimenti, rischiamo di perdere informazioni essenziali”.
“Troppo spesso, in passato – prosegue Facciolo – gli studi adiuvanti sono falliti a causa della mancata collaborazione tra chirurghi e oncologi, o per studi non adeguatamente progettati. Dobbiamo lavorare insieme, non solo sulla carta, ma nella pratica quotidiana. I dati biologici si raccolgono in sala operatoria: se questi dati mancano o arrivano tardi, l’intero processo viene compromesso”. E conclude: “Questa integrazione è tanto più cruciale negli stadi precoci, dove l’obiettivo può essere la guarigione. Ma se non discutiamo ogni caso con gli altri specialisti, anche da un punto di vista biologico, perdiamo quell’opportunità”.
Test molecolari: da standard nella malattia avanzata a prassi negli stadi iniziali
L’identificazione della mutazione ALK è indispensabile per la prescrizione di alectinib. Tuttavia, nei tumori in stadio precoce non è ancora una prassi consolidata. “Nella malattia metastatica è ormai routine. Negli stadi iniziali, invece, c’è ancora del lavoro da fare per colmare questo gap”, afferma Luisella Righi, Professoressa associata di Anatomia Patologica, Dipartimento di Oncologia, Università degli Studi di Torino, Ospedale San Luigi Gonzaga, Orbassano.
“La tecnica diagnostica non è complessa: con l’immunoistochimica possiamo identificare ALK in pochi giorni”, spiega Righi, “Successivamente, è possibile confermare il dato con FISH (Fluorescence in situ hybridization) o con sequenziamento. Non si tratta di un processo costoso né particolarmente lento: occorre solo renderlo sistematico”.
In sintesi, la disponibilità di alectinib può contribuire a migliorare le prospettive di controllo della patologia, soprattutto nei pazienti a elevato rischio di recidiva dopo chirurgia. “L’impegno in ricerca e sviluppo di Roche, in particolare nell’ambito del tumore al polmone, si sta sempre più concentrando sugli stadi precoci della malattia, dove la chirurgia abbinata ad approcci terapeutici innovativi cercano di avere come ambizione la cura”, dichiara Anna Maria Porrini, Direttore medico di Roche Italia, “Proprio perché ora è disponibile un farmaco che risponde a un importante bisogno clinico, sarà fondamentale garantire un accesso tempestivo ai test molecolari e integrare efficacemente le competenze cliniche, affinché la terapia sia applicata nei tempi e nei modi più appropriati”.
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