SIGOT, SIGG e AIP presentano al Ministero della Salute quattro documenti per ripensare l'assistenza agli anziani fragili, dal pronto soccorso al ritorno a casa
Entrare in ospedale per curare una malattia e uscirne con un’autonomia ridotta. Oppure tornare a casa dopo un ricovero e scoprire che nessuno ha ancora organizzato l’assistenza necessaria. Per molte persone anziane, soprattutto quando convivono con più patologie e condizioni di fragilità, il rischio non riguarda soltanto l’evoluzione della malattia, ma anche ciò che accade durante il percorso di cura e, soprattutto, nel passaggio da un servizio all’altro. È proprio su questi momenti critici che la geriatria italiana chiede di intervenire, attraverso quattro proposte operative presentate al Ministero della Salute. L’iniziativa nasce dalla collaborazione tra la Società italiana di Geriatria ospedale e territorio (SIGOT), la Società italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG) e l’Associazione italiana di Psicogeriatria (AIP). Le tre società scientifiche hanno illustrato i documenti nell’ambito dell’incontro “La Salute in evidenza – Comunicare la longevità”, organizzato con Giovanni Migliore, direttore generale della comunicazione del Ministero della Salute. Al centro delle proposte c’è un principio: l’assistenza alla persona anziana non può essere organizzata come una successione di interventi indipendenti. Ospedale, domicilio, servizi territoriali e strutture residenziali devono diventare parti di un unico percorso, costruito intorno alle condizioni cliniche, alle capacità residue e ai bisogni sociali della persona.
A rendere urgente una riorganizzazione dell’assistenza sono anche i numeri. Secondo il rapporto Censis 2026, il 36,6% degli italiani con almeno 65 anni dichiara di aver bisogno di un sostegno nelle attività quotidiane, pur ritenendosi autosufficiente. Vent’anni prima, nel 2006, la percentuale era del 18,3%. Applicando questa quota ai 14,8 milioni di over 65 rilevati dall’Istat, si arriva a circa 5,4 milioni di persone che, pur conservando un certo grado di indipendenza, necessitano di aiuto nella vita di tutti i giorni. Un quadro che trova ulteriori elementi di attenzione nei dati della sorveglianza PASSI d’Argento dell’Istituto superiore di sanità. Nel biennio 2023-2024, il 16% degli anziani risultava in condizioni di fragilità e il 14% presentava una disabilità. Si tratta di condizioni differenti, che non devono essere sovrapposte. Entrambe, tuttavia, richiamano la necessità di riconoscere tempestivamente i bisogni assistenziali, prima che difficoltà ancora gestibili si trasformino in limitazioni più importanti.
La prima proposta riguarda l’assistenza ospedaliera. Per una persona anziana fragile, infatti, il ricovero può rappresentare un passaggio particolarmente delicato: all’evento acuto che ha reso necessario l’accesso in ospedale possono aggiungersi complicanze e un peggioramento delle capacità funzionali. Per questo i geriatri propongono di introdurre strumenti rapidi di identificazione della fragilità già al pronto soccorso. Una valutazione precoce permetterebbe di individuare le persone maggiormente esposte al rischio di declino funzionale e di programmare interventi appropriati. Nei casi più complessi, il geriatra dovrebbe partecipare alla gestione del ricovero insieme agli altri specialisti, contribuendo a una valutazione complessiva delle condizioni della persona. Ma la prevenzione della perdita di autonomia non può fermarsi alla degenza. Un altro punto fondamentale riguarda le dimissioni, che dovrebbero essere preparate mentre la persona è ancora ricoverata, coinvolgendo per tempo i servizi territoriali. L’obiettivo è evitare che il ritorno a casa coincida con un’interruzione dell’assistenza.
Il secondo documento affronta uno dei problemi più frequenti nell’assistenza agli anziani: la difficoltà di garantire un sostegno continuativo una volta concluso il ricovero. Le società scientifiche propongono di superare un modello domiciliare basato prevalentemente su prestazioni isolate, per costruire percorsi di presa in carico personalizzati e coordinati. Medici di medicina generale, geriatri, infermieri, servizi territoriali e caregiver dovrebbero operare secondo un piano condiviso, con compiti e responsabilità chiaramente individuati. Tra le possibilità indicate figurano anche la telemedicina, la teleriabilitazione e, per le persone che presentano condizioni cliniche compatibili, forme di ospedalizzazione domiciliare. Un aspetto decisivo riguarda la capacità di modificare rapidamente l’intensità dell’assistenza quando lo stato di salute cambia. Intervenire tempestivamente, infatti, può contribuire a evitare accessi impropri al pronto soccorso e nuovi ricoveri.
Il terzo documento guarda alle strutture residenziali, un settore caratterizzato da importanti differenze territoriali. Secondo i geriatri, è necessario rendere più chiaro il livello di assistenza realmente garantito dalle diverse strutture, attraverso criteri condivisi di classificazione e qualità. La scelta di una Rsa dovrebbe dipendere dai bisogni clinici e assistenziali della persona, con servizi capaci di offrire livelli differenti di intensità delle cure. Le società scientifiche richiamano inoltre l’attenzione sulle soluzioni intermedie, che possono rappresentare un’alternativa all’ingresso stabile in una struttura: abitare assistito, co-housing e soggiorni temporanei pensati anche per offrire sollievo alle famiglie. La residenzialità, dunque, non dovrebbe essere considerata automaticamente una scelta definitiva. Quando le condizioni lo consentono, il percorso assistenziale dovrebbe mantenere aperta la possibilità di un ritorno a casa.
La quarta proposta punta a ridurre la frammentazione delle procedure attraverso un utilizzo più coordinato della Valutazione multidimensionale geriatrica. Non basta conoscere le diagnosi di una persona anziana per comprenderne le necessità. Occorre considerare anche l’autonomia nelle attività quotidiane, le funzioni cognitive, il contesto familiare e le condizioni sociali. Il percorso proposto prevede un primo screening, seguito, quando necessario, da una valutazione più approfondita. Le informazioni raccolte dovrebbero poi confluire in un Piano assistenziale individualizzato, con interventi definiti, professionisti responsabili e tempi di rivalutazione. Un altro obiettivo è evitare che ogni passaggio tra ospedale, domicilio e strutture residenziali comporti la ripetizione di accertamenti già effettuati. Le informazioni dovrebbero accompagnare la persona lungo tutto il percorso assistenziale, favorendo decisioni più rapide e coerenti con i suoi bisogni.
A spiegare il significato delle proposte è Luca Cipriani, presidente SIGOT, che richiama la necessità di affrontare in modo unitario la complessità dell’assistenza geriatrica. “L’anziano fragile ha spesso più patologie, assume diversi farmaci e presenta bisogni clinici, funzionali e sociali che non possono essere affrontati separatamente – ha sottolineato Luca Cipriani, presidente Sigot – Con questi documenti vogliamo contribuire a superare la frammentazione dell’assistenza, valorizzando il ruolo della geriatria nei diversi contesti di cura. L’obiettivo non è creare nuove strutture parallele, ma rendere più efficaci quelle esistenti, attraverso percorsi condivisi, valutazioni appropriate e una reale continuità tra ospedale e territorio. Dobbiamo evitare che un ricovero si traduca in una perdita di autonomia o che una dimissione lasci il paziente e la famiglia senza riferimenti”. La sfida, dunque, non consiste necessariamente nell’aggiungere nuovi servizi a quelli esistenti, ma nel farli funzionare come un sistema capace di accompagnare la persona nelle diverse fasi dell’assistenza. Un passaggio sottolineato anche da Dario Leosco, presidente SIGG: “Un’esigenza prioritaria è quella di passare dalle evidenze scientifiche a modelli organizzativi realmente applicabili, capaci di garantire continuità assistenziale e presa in carico globale della persona anziana”.
Accanto alla dimensione clinica e organizzativa, le proposte attribuiscono un ruolo centrale alla salute cognitiva e psicologica. Per Carlo Serrati, presidente eletto dell’AIP, la tutela dell’autonomia passa anche dalla prevenzione dei disturbi cognitivi, dal contrasto all’isolamento e dalla capacità di integrare competenze professionali differenti. “La peculiarità dell’Aip è l’interdisciplinarità: geriatri, neurologi, psichiatri e psicologi lavorano in sinergia per integrare le proprie competenze e affrontare gli aspetti cognitivi, comportamentali, psicologici e sociali dell’invecchiamento – sottolinea Carlo Serrati, presidente eletto Aip – Siamo pertanto impegnati nella costruzione di percorsi condivisi, capaci di intervenire sui disturbi del comportamento, preservare le capacità cognitive e contrastare l’isolamento. In questa prospettiva assume un ruolo centrale la prevenzione, come dimostra il progetto PreveDi, dedicato alla prevenzione dell’ictus e della demenza attraverso l’identificazione precoce dei fattori di rischio e interventi mirati. Due condizioni che incidono profondamente sull’autonomia della persona anziana e sulle quali è importante agire prima che si manifestino conseguenze invalidanti. Invecchiare, tuttavia, non significa necessariamente decadere, né l’invecchiamento può essere considerato una malattia. Il nostro obiettivo è preservare l’identità, la dignità e la continuità di vita della persona, senza ridurla alle sue patologie, valorizzandone le capacità residue e contrastando anche la solitudine e l’isolamento sociale”. Una visione condivisa da Giuseppe Bellelli, presidente eletto SIGG e ordinario di Medicina interna e Geriatria all’Università degli Studi di Milano-Bicocca. “L’approccio geriatrico non si limita alla cura delle singole malattie, ma richiede una valutazione globale della persona anziana. La sua specificità risiede nella capacità di cogliere la complessità derivante dalla sovrapposizione e dall’interazione di deficit che interessano diversi domini della salute, per offrire – conclude – una presa in carico integrata e personalizzata”
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