Stenosi aortica, prima la valvola o le coronarie? Lo studio che cambia le cure

È stato presentato il 30 agosto 2026 all’ESC Congress e pubblicato contestualmente sul New England Journal of Medicine il nuovo trial TAVI-PCI, uno studio internazionale che affronta una questione molto concreta per i pazienti con due problemi cardiaci contemporaneamente: una stenosi aortica severa e una malattia delle arterie coronarie. La ricerca ha coinvolto 986 pazienti, con un’età media di 82 anni, in 48 centri europei e ha confrontato due possibili percorsi: trattare prima le coronarie con un’angioplastica oppure sostituire prima la valvola aortica con una TAVI e intervenire successivamente sulle coronarie, quando necessario. Dopo un anno, la strategia che prevedeva TAVI prima e angioplastica dopo è risultata non inferiore a quella tradizionale, aprendo alla possibilità di personalizzare maggiormente l’ordine delle procedure. Tra gli autori dello studio figura anche il cardiologo italiano Giuseppe Musumeci, direttore della Cardiologia dell’Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino.

Stenosi aortica e coronarie: quando i due problemi si presentano insieme

La stenosi aortica è un restringimento della valvola che regola il passaggio del sangue dal cuore all’aorta. Quando la malattia diventa severa, il cuore deve lavorare più duramente per pompare il sangue e possono comparire sintomi come fiato corto, dolore al petto, stanchezza, capogiri o svenimenti. La malattia coronarica interessa invece le arterie che portano sangue e ossigeno al muscolo cardiaco: quando queste arterie si restringono, il flusso può ridursi e provocare, tra gli altri sintomi, dolore o pressione al torace. Le due condizioni possono coesistere, soprattutto nelle persone anziane, e in alcuni pazienti possono essere necessarie entrambe le procedure per trattarle.

TAVI e angioplastica: due procedure diverse per due problemi diversi

La TAVI, acronimo di impianto transcatetere della valvola aortica, permette di sostituire una valvola aortica malata attraverso un catetere, generalmente introdotto da un’arteria della gamba, senza dover ricorrere alla tradizionale chirurgia a cuore aperto. L’angioplastica coronarica, indicata anche come PCI, serve invece a trattare un restringimento delle arterie coronarie: attraverso un catetere il cardiologo raggiunge la zona interessata e, quando necessario, inserisce uno stent, una piccola struttura che aiuta a mantenere aperta l’arteria. Il punto centrale del nuovo trial non era stabilire quale procedura fosse migliore in assoluto, ma rispondere a una domanda più specifica: quando entrambe sono indicate, quale conviene fare per prima?

La strategia tradizionale e quella messa alla prova dallo studio

Finora, nei pazienti con stenosi aortica severa e malattia coronarica, la strategia più utilizzata prevedeva generalmente di trattare prima le coronarie e successivamente la valvola. Il trial TAVI-PCI ha confrontato questa impostazione con il percorso inverso: prima la TAVI e poi la PCI, se ancora necessaria. I 986 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale alle due strategie, permettendo ai ricercatori di confrontare gli esiti clinici in maniera più robusta. Il risultato principale è arrivato a un anno di follow-up e riguarda un insieme di eventi cardiovascolari e clinici considerati particolarmente importanti per valutare la sicurezza e l’efficacia delle due strategie.

TAVI prima dell’angioplastica: cosa è emerso

Nel gruppo sottoposto prima alla TAVI, l’evento principale dello studio si è verificato nel 22,2% dei pazienti, rispetto al 24,2% di quelli trattati inizialmente con angioplastica. La differenza ha portato a considerare la strategia TAVI-first non inferiore a quella PCI-first. In altre parole, sulla base dei risultati osservati, iniziare dalla sostituzione della valvola non ha prodotto esiti clinici peggiori rispetto all’approccio che prevede di trattare prima le coronarie. Un risultato che può avere conseguenze importanti sull’organizzazione del percorso di cura, soprattutto perché introduce maggiore flessibilità nella scelta della sequenza degli interventi.

Dopo la TAVI, in alcuni casi l’angioplastica può non essere più necessaria

Uno degli aspetti più interessanti riguarda proprio il numero di pazienti che hanno successivamente effettuato una PCI. Nel gruppo TAVI-first meno persone hanno avuto bisogno dell’angioplastica rispetto al gruppo sottoposto prima alla PCI. Il dato suggerisce che, dopo aver corretto la stenosi della valvola aortica, il team cardiologico possa rivalutare la situazione complessiva del paziente e stabilire se il trattamento delle coronarie sia ancora necessario o debba essere eseguito in un secondo momento. Non significa quindi semplicemente spostare una procedura più avanti, ma può consentire in alcuni casi di evitare un intervento non indispensabile.

Meno sanguinamenti con la TAVI prima, ma servono cautela e valutazione clinica

Lo studio ha evidenziato anche una differenza negli eventi emorragici. I sanguinamenti maggiori o potenzialmente letali hanno interessato il 6,6% dei pazienti nella strategia TAVI-first, contro il 9,7% nel gruppo PCI-first. Si tratta però di un risultato secondario e non deve essere interpretato come la prova che la TAVI prima dell’angioplastica sia sempre più sicura. Il rischio individuale dipende da numerosi fattori, tra cui le caratteristiche del paziente, le terapie antiaggreganti e anticoagulanti e la complessità delle procedure.

Cosa significa per i pazienti?

Il risultato più importante non è che da oggi tutti i pazienti debbano fare prima la TAVI. Lo studio dimostra piuttosto che, nei pazienti che presentano entrambe le condizioni e per i quali entrambe le procedure sono indicate, la strategia TAVI-first rappresenta un’alternativa valida alla PCI-first. La decisione deve quindi continuare a essere presa caso per caso, valutando la gravità della stenosi aortica, l’entità e la posizione delle lesioni coronariche, i sintomi, il rischio di sanguinamento, le altre malattie presenti e le condizioni generali della persona.

Una scelta sempre più personalizzata

Il nuovo studio rafforza quindi un principio sempre più importante nella cardiologia contemporanea: non esiste necessariamente un unico percorso valido per tutti. La scelta della sequenza delle procedure può essere discussa dall’Heart Team, cioè il gruppo di specialisti che valuta complessivamente il quadro cardiovascolare del paziente. In alcuni casi potrà essere opportuno trattare prima le coronarie, in altri affrontare prima la valvola e rivalutare successivamente la necessità di un’angioplastica. La possibilità di avere più di una strategia supportata da dati clinici consente di adattare maggiormente la cura alle caratteristiche della singola persona.

Il ruolo della ricerca italiana nel trial europeo

Lo studio ha coinvolto anche cinque centri italiani. Tra gli autori figura Giuseppe Musumeci, direttore della Cardiologia dell’Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino, componente dello Steering Committee internazionale. Il contributo italiano si inserisce in una ricerca multicentrica europea che punta a rispondere a un problema sempre più frequente nella pratica cardiologica: come gestire nel modo più appropriato pazienti complessi nei quali stenosi aortica e malattia coronarica convivono.

Non una nuova regola, ma un’opzione in più per curare meglio

La pubblicazione sul New England Journal of Medicine aggiunge quindi nuove evidenze a una questione finora basata soprattutto sulla pratica clinica e sulle valutazioni dei singoli centri. La TAVI prima dell’angioplastica non diventa automaticamente la nuova regola, ma entra con maggiore forza tra le strategie che possono essere considerate. Per il paziente questo significa soprattutto una cosa: quando stenosi aortica e malattia coronarica richiedono entrambe un trattamento, il percorso può essere costruito in modo più personalizzato, cercando di ottenere il massimo beneficio con il minor numero possibile di procedure e di rischi.

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