Mieloma multiplo: l’innovazione c’è, la sfida è renderla accessibile ovunque

Negli ultimi anni il mieloma multiplo ha cambiato volto. L’allungarsi della sopravvivenza e il susseguirsi delle linee di trattamento lo hanno avvicinato sempre di più a una malattia cronica. “Il mieloma oggi è una patologia con cui i pazienti convivono per diversi anni e richiede quindi percorsi terapeutici lunghi, che possono variare per intensità”, spiega Fabrizio Accardi, dirigente medico della UO di Oncoematologia dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello di Palermo.

A rendere possibile questa trasformazione è soprattutto l’innovazione farmacologica. “Oggi, grazie ai progressi della ricerca, disponiamo di terapie innovative come le Car-T, gli anticorpi bispecifici e di nuove opzioni terapeutiche”, osserva Accardi. Ma la disponibilità di strumenti complessi e ad alta specializzazione pone una domanda che attraversa tutto il Paese: come garantire che ogni paziente, ovunque risieda, possa accedervi nei tempi giusti?

La diagnosi, un imbuto da allargare

Tutto comincia dall’intercettazione precoce della malattia, che resta uno dei punti deboli del sistema. Il mieloma può manifestarsi con alterazioni ematochimiche, ma anche con segni meno immediati, come problemi renali o lesioni rilevabili solo con l’imaging, e il rischio è che il paziente arrivi all’ematologo dopo un percorso lungo e frammentato.

In Campania, nel 2025 le nuove diagnosi attese di mieloma erano 570, ma quelle reali non superano le 500, come osserva Rosario Bianco, dirigente medico di Ematologia e Trapianti all’A.O.R.N. San Giuseppe Moscati di Avellino. Un divario di circa settanta pazienti che, secondo l’esperto, riflette ritardi e mancato accesso alle cure, in un contesto già segnato da fragilità: “Abbiamo un’aspettativa di vita appena al di sotto degli 80 anni, quindi non in linea con l’aspettativa di vita del cittadino italiano medio”. Il paziente campano, aggiunge, “in taluni casi o ha un ritardo diagnostico oppure soffre di migrazione sanitaria”.

Un esempio di come un percorso strutturato possa accorciare i tempi arriva dal Piemonte, dove la porta d’ingresso è il CAS, il Centro di Accoglienza e Servizi. “I pazienti possono accedere con impegnativa del medico curante o di altri specialisti con un sospetto di mieloma, e vengono visti nel giro di pochi giorni e quindi presi in carico”, spiega Sara Bringhen, Direttrice della SC di Ematologia dell’Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle di Cuneo.

Le reti oncologiche e i PDTA

Dopo la diagnosi, l’architettura organizzativa determina la qualità della presa in carico. Il modello piemontese è regolato dai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali. “Il gruppo mieloma della rete ha stilato, e aggiorna ogni anno, i PDTA che regolamentano sia la diagnosi che la terapia nelle varie fasi della malattia”, racconta Bringhen, con il risultato di “un’uniformità che coinvolge tutti i centri ematologici della regione Piemonte e della Valle d’Aosta”.

Perché funzioni, però, il percorso deve restare vivo. “Il PDTA non è statico. Una volta scritto, cambia continuamente, perché il progresso ha fatto sì che ci siano continuamente nuovi farmaci immessi in commercio oppure un cambiamento della linea terapeutica in cui quei farmaci vengono utilizzati”, precisa Benedetto Bruno, Direttore dell’Ematologia Universitaria della Città della Salute e della Scienza di Torino.

Nel Lazio la rete è una realtà consolidata che ora cerca un riconoscimento formale. “Nel Lazio esiste un patrimonio importante di competenze, collaborazioni di gruppi di patologia che è cresciuto negli anni e ha costituito una rete ematologica operativa e di grande valore scientifico, pratico e organizzativo”, afferma Tommaso Caravita, Responsabile Ematologia ASL Roma. “Questa rete ora deve essere migliorata e consolidata anche attraverso percorsi di strutturazione e di riconoscimento, già in evoluzione a livello regionale”.

La rete è considerata anche la principale leva contro la migrazione sanitaria in Campania, come sottolinea Danilo De Novellis, dirigente medico all’Ospedale San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona di Salerno, per il quale occorre rafforzare “una stretta coesione da un lato col territorio, dall’altro con gli specialisti di riferimento”, l’unico modo per “ridurre il fenomeno della migrazione sanitaria”.

Hub e spoke

Le reti funzionano grazie a un modello hub-and-spoke: i centri di riferimento ad alta specializzazione presidiano le terapie più innovative e complesse, mentre gli ospedali periferici erogano quelle ormai consolidate. In parte perché le nuove terapie richiedono competenze concentrate nei centri che hanno partecipato ai trial e in parte per un’esigenza organizzativa. “Bisogna decongestionare il centro”, afferma Bruno, “perché se ci sono troppi pazienti non tutti avrebbero un accesso corretto alle cure”. Le terapie più mature, invece, “possono essere somministrate negli ospedali di prossimità”, più vicino a casa del paziente. È un meccanismo dinamico: “Questo ciclo deve ripetersi ogni volta che c’è un’innovazione terapeutica”, con i centri hub che fanno da apripista e la rete periferica che viene via via formata e coinvolta.

“La Sicilia è una regione vasta, ma questo non vuol dire che, nonostante alcune difficoltà logistiche, i pazienti non possano avere accesso alle ultime terapie o agli ultimi vantaggi diagnostici e tecnologici per la gestione del mieloma multiplo”, afferma Alessandra Romano, professore associato di Ematologia all’Università di Catania, AOU Policlinico G. Rodolico – San Marco. “Lo sforzo è di far viaggiare i campioni e i referti in modo da avere la corretta diagnosi, il corretto inquadramento del rischio e della prognosi con le tecnologie più innovative identificate dalle linee guida internazionali”.

Resta margine di miglioramento, avverte Accardi: “Le terapie innovative richiedono percorsi rapidi, laboratori specializzati e personale dedicato, ed è su una rete efficiente tra hub e spoke che occorre continuare a lavorare per rendere i farmaci innovativi realmente accessibili in modo diffuso e capillare”.

Differenze regolatorie

Le nuove combinazioni, ricorda Elena Rossi, Professore Associato in ematologia alla Fondazione Policlinico Gemelli, Università Cattolica, “vengono messe a disposizione in Italia prima attraverso i trial clinici, poi però devono diventare poter essere somministrate a tutti i pazienti che ne abbiano un’indicazione”. In questo passaggio emergono delle differenze tra una Regione e l’altra. “Da un punto di vista regolatorio le differenze sono legate al budget e ad altre valutazioni regione-specifiche”. Il caso di belantamab è un buon esempio di questa dinamica: nel Lazio, ad oggi, è disponibile solo la combinazione con pomalidomide, mentre altrove sono accessibili entrambe le triplette.

Dalla prima linea alla recidiva

Il percorso di cura si articola lungo le linee di trattamento. In prima linea la scelta dipende dall’eleggibilità al trapianto. “Sostanzialmente si divide in due grossi gruppi”, illustra Bringhen. “I pazienti più giovani, eleggibili al trapianto, vanno incontro a un trapianto di midollo autologo. I pazienti più anziani, non eleggibili per il trapianto, vanno incontro a un’immunoterapia convenzionale”. In entrambe le popolazioni si sono affermate le quadruplette, l’associazione di quattro tra i farmaci più efficaci oggi disponibili (l’anticorpo monoclonale daratumumab, l’inibitore del proteasoma bortezomib, l’immunomodulante lenalidomide e il cortisone). “Questi approcci terapeutici permettono di dare una prolungata remissione di malattia con una buona qualità della vita”, spiega l’ematologa, anche se “anche a distanza di molti anni la malattia tende a ripresentarsi, ed è quindi necessario cambiare terapia e iniziarne sostanzialmente una nuova”.

È nella prima recidiva che si concentrano oggi le novità più rilevanti, governate da un principio guida: “Quando la malattia si ripresenta, è fondamentale cambiare il meccanismo d’azione del farmaco, perché questo permette di superare la resistenza”, osserva Bringhen. Le terapie più recenti hanno come bersaglio l’antigene BCMA, espresso sulle plasmacellule patologiche, e comprendono le Car-T, gli anticorpi bispecifici e gli anticorpi farmaco-coniugati. Le Car-T sono la prima opzione, ma con un perimetro preciso: “Di solito sono dedicate ai pazienti più giovani, in migliori condizioni e in assenza di comorbidità, perché di fronte a un’efficacia impressionante hanno anche un profilo di tossicità più marcato, che non è possibile gestire in pazienti più fragili”.

Belantamab e l’accesso anticipato

Belantamab mafodotin è un anticorpo farmaco-coniugato che veicola un agente chemioterapico direttamente nelle cellule tumorali. “A differenza delle Car-T, non richiede ricovero, perché è una terapia somministrata unicamente in regime di day hospital, ed è ben tollerata anche da pazienti più anziani o con comorbidità”, spiega Bringhen. La somministrazione endovenosa breve, ogni tre o più settimane, lo rende adatto a una gestione interamente ambulatoriale, con un carico logistico ridotto per il paziente.

Il Policlinico di Catania ha partecipato al programma all’origine dello studio registrativo DREAMM-7, che ha valutato belantamab in combinazione con bortezomib e desametasone, mentre lo studio DREAMM-8 ne ha testato l’associazione con pomalidomide e desametasone. Sulla base di questi dati, nel luglio 2025 l’Agenzia europea per i medicinali (Ema) ha approvato le due combinazioni per il mieloma recidivato o refrattario. In attesa della rimborsabilità da parte di AIFA, il farmaco è stato reso disponibile da subito a tutti i centri in regime di classe C non negoziata (Cnn), a un prezzo simbolico di un euro.

Uno strumento che De Novellis considera decisivo: “È molto importante poter avere dei farmaci in expanded access programs come il CNN, che permette di accedere a determinati tipi di farmaci, di triplette, prima della rimborsabilità ufficiale da parte dello Stato, delle Regioni, da parte di AIFA”.

La gestione delle tossicità

Belantamab è associato a una tossicità oculare che richiede un monitoraggio dedicato. È un’esperienza che gli ematologi hanno costruito nel tempo: “La curva di apprendimento della gestione della tossicità è partita tanti anni fa quando belantamab era approvato nelle recidive tardive, dalla quinta linea in poi”, ricorda De Novellis. In Sicilia quell’esperienza si è tradotta in una rete di competenze. “Grazie a questa esperienza abbiamo lavorato moltissimo sui programmi di formazione”, racconta Romano, e oggi “accanto agli ematologi, c’è una rete di oculisti in Sicilia capace di identificare precocemente gli eventi avversi correlati all’utilizzo di questo farmaco e di modularli insieme, per permettere al paziente di continuare il trattamento”.

Avvicinare le cure alla persona

Il paziente con mieloma è spesso fragile, per età e comorbidità, e “ha bisogno di una presa in carico completa e continua”, ricorda Accardi. Significa ridurre gli spostamenti e curare le persone vicino casa, perché chi convive con una patologia cronica e invalidante deve poter essere seguito al meglio nel proprio territorio. È l’obiettivo che Caravita riassume così: “Bisogna rendere i percorsi più fluidi, rafforzare la continuità assistenziale e cercare di avvicinare sempre di più la presa in carico del paziente ai bisogni reali della persona”.