Uno studio internazionale, che ha coinvolto 1.823 persone con infarto STEMI e malattia coronarica multivasale, indica che una strategia guidata dalla valutazione funzionale delle coronarie può rendere più selettivo il trattamento delle lesioni non responsabili dell’infarto
Non sempre trattare di più significa trattare meglio. È questo uno dei messaggi che emergono dallo studio internazionale AIR-STEMI, pubblicato sul New England Journal of Medicine, che ha confrontato due strategie per guidare la rivascolarizzazione delle coronarie nei pazienti colpiti da infarto miocardico acuto con malattia coronarica multivasale. Alla ricerca, condotta in 21 centri tra Italia e Pakistan e su 1.823 persone con infarto STEMI, ha partecipato anche la Cardiologia dell’Ospedale Santa Maria Goretti di Latina, che si è classificata al terzo posto tra i centri coinvolti per numero di persone arruolate. Tra gli autori della pubblicazione figura Francesco Versaci, primario della Terapia Intensiva Cardiologica, Emodinamica e Cardiologia del Santa Maria Goretti.
Nel paziente con STEMI, l’urgenza è riaprire nel più breve tempo possibile l’arteria coronarica responsabile dell’infarto. Ma non è raro che, durante la coronarografia, vengano individuati restringimenti anche in altre arterie coronarie. È proprio su queste lesioni, definite non culprit, che si concentra AIR-STEMI. Le attuali strategie di rivascolarizzazione completa prevedono di valutare e, quando indicato, trattare anche queste stenosi. La questione affrontata dai ricercatori è però come stabilire quali lesioni abbiano realmente bisogno di un’angioplastica. Lo studio ha quindi messo a confronto due approcci: da una parte la decisione basata sulla coronarografia convenzionale, dall’altra una strategia guidata dalla coronarografia funzionale, una metodica che consente di ricavare dalle immagini angiografiche informazioni sulla rilevanza funzionale della stenosi e sul suo impatto sul flusso sanguigno. L’obiettivo è, in sostanza, andare oltre ciò che appare nell’immagine e capire se quel restringimento sia effettivamente in grado di compromettere il flusso coronarico.
Dopo il trattamento dell’arteria responsabile dell’infarto, le persone arruolate sono state assegnate casualmente a una delle due strategie. A un follow-up mediano di 18 mesi, l’endpoint primario composito – comprendente morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus o attacco ischemico transitorio e nuova rivascolarizzazione per ischemia – si è verificato nel 9% del gruppo sottoposto a una strategia guidata dalla fisiologia, contro il 13,7% di quello trattato sulla base della sola angiografia. La differenza corrisponde a una riduzione relativa del rischio del 38%, con circa 5 eventi in meno ogni 100 persone trattate. Il numero necessario da trattare per prevenire un evento dell’endpoint primario è risultato pari a 21. Anche l’endpoint principale di sicurezza ha mostrato una differenza tra i due gruppi. Il danno renale acuto associato al mezzo di contrasto o il sanguinamento maggiore si sono verificati nel 4,6% delle persone trattate con la strategia fisiologica, rispetto al 7,1% di quelle sottoposte alla strategia angiografica. Tra gli outcome secondari, l’infarto miocardico si è verificato nel 4% del gruppo guidato dalla fisiologia e nell’8% del gruppo guidato dalla sola angiografia. Un elemento che richiede cautela nell’interpretazione dei risultati riguarda invece la mortalità: non è stata osservata una differenza apparente tra i due gruppi nella mortalità totale o cardiovascolare.
Uno dei dati più interessanti riguarda il numero di vasi non responsabili dell’infarto sottoposti ad angioplastica. Nel gruppo in cui la decisione era guidata dalla valutazione fisiologica, l’intervento è stato eseguito su circa il 52% dei vasi non culprit. Nel gruppo guidato dalla sola angiografia, invece, la percentuale è arrivata a circa il 95%. La differenza aiuta a comprendere il significato clinico dello studio: l’obiettivo non è semplicemente ridurre il numero di procedure, ma identificare con maggiore precisione le stenosi che possono beneficiare realmente del trattamento. La coronarografia funzionale permette infatti di integrare l’immagine anatomica con una valutazione della rilevanza fisiologica della stenosi. In questo modo, una lesione che appare significativa alla coronarografia può essere ulteriormente valutata prima di decidere se procedere con l’angioplastica. È un approccio che punta dunque a una maggiore selettività, evitando di sottoporre automaticamente a trattamento tutte le lesioni individuate nelle coronarie non responsabili dell’evento acuto.
In questo scenario si inserisce il contributo della Cardiologia del Santa Maria Goretti di Latina, terzo centro dello studio per numero di persone arruolate. La presenza di Francesco Versaci tra gli autori della pubblicazione sul New England Journal of Medicine testimonia il coinvolgimento diretto del centro pontino nella ricerca. L’arruolamento di un numero elevato di persone in uno studio multicentrico internazionale rappresenta anche un indicatore della capacità di integrare l’attività assistenziale con la ricerca clinica, soprattutto in un ambito come quello dell’infarto miocardico acuto, nel quale rapidità di intervento, esperienza dell’équipe e organizzazione del percorso assistenziale sono elementi fondamentali. AIR-STEMI è uno studio prospettico, randomizzato e internazionale, promosso da ricercatori e finanziato principalmente dal Ministero della Salute italiano. Secondo quanto riportato nella pubblicazione, i finanziatori non hanno avuto un ruolo nella progettazione e nella conduzione dello studio, nell’analisi dei dati o nella preparazione del manoscritto.
I risultati dello studio suggeriscono quindi che, nelle persone con STEMI e malattia coronarica multivasale incluse nella ricerca, una strategia di rivascolarizzazione completa guidata dalla valutazione funzionale può consentire di selezionare in modo più preciso le lesioni non responsabili dell’infarto da sottoporre ad angioplastica. Un risultato che si inserisce nel percorso verso una cardiologia interventistica sempre più personalizzata: non solo individuare le stenosi, ma comprenderne il reale significato funzionale prima di intervenire. Per la Cardiologia del Santa Maria Goretti, il coinvolgimento in AIR-STEMI rappresenta inoltre un riconoscimento del ruolo del centro pontino nella ricerca cardiovascolare internazionale e della possibilità di far dialogare attività clinica e produzione di nuove evidenze scientifiche. “La pubblicazione dello studio internazionale AIR-STEMI sul New England Journal of Medicine apre nuovi importanti scenari nella cura più selettiva delle persone colpite da infarto miocardico acuto”, sottolinea la direttrice generale della Asl di Latina, Sabrina Cenciarelli. “Il fatto che l’Ospedale Santa Maria Goretti di Latina si sia distinto come terzo centro a livello internazionale per numero di persone arruolate dà lustro alla nostra Azienda Sanitaria e dimostra l’eccellenza e la grande capacità operativa delle nostre strutture e dei nostri professionisti”, aggiunge. Per Cenciarelli, “questo risultato conferma che l’attività clinica quotidiana e l’alta ricerca scientifica possono e devono camminare di pari passo: portare la ricerca internazionale al letto della persona assistita significa garantire cure sempre più all’avanguardia, sicure e personalizzate”. “Lo studio contribuisce a migliorare concretamente la qualità e la precisione dei trattamenti nei confronti di patologie tempo-dipendenti così delicate”, conclude la direttrice generale.