Studio randomizzato SINGLE-AF: nei pazienti a rischio intermedio di ictus, i DOAC hanno ridotto ictus ed eventi cardiovascolari gravi senza aumentare le emorragie maggiori.
Un ampio studio randomizzato suggerisce che gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) possono ridurre in modo significativo il rischio di eventi cardiovascolari gravi nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) a rischio intermedio di ictus. I risultati dello studio SINGLE-AF, pubblicati sul New England Journal of Medicine, mostrano una riduzione del 69% dell’endpoint primario rispetto all’assenza di terapia anticoagulante.
Lo studio ha coinvolto 1.803 persone con FA considerate a rischio intermedio, definito da un punteggio CHA2DS2-VASc pari a 1 negli uomini o 2 nelle donne. I partecipanti sono stati randomizzati in due gruppi: uno trattato con un DOAC, apixaban 5 mg due volte al giorno oppure rivaroxaban 20 mg una volta al giorno, e l’altro senza terapia anticoagulante. Dopo 24 mesi, l’endpoint primario, composto da ictus, embolia sistemica, emorragia maggiore e morte cardiovascolare, si è verificato nello 0,5% dei pazienti trattati con DOAC contro l’1,5% di quelli senza anticoagulanti. L’hazard ratio è risultato pari a 0,31 (IC 95% 0,10-0,94; p=0,028). La differenza è stata attribuita soprattutto alla minore incidenza di ictus ischemici, senza un incremento delle emorragie maggiori.
La fibrillazione atriale è una delle aritmie cardiache più comuni ed è associata a un aumento del rischio di formazione di trombi e di ictus. Il trattamento anticoagulante rappresenta quindi uno degli strumenti fondamentali per la prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con FA. Le linee guida ESC raccomandano l’impiego degli anticoagulanti orali nei pazienti considerati ad alto rischio di ictus, mentre per quelli appartenenti alla fascia intermedia l’indicazione è meno netta e la terapia viene considerata un’opzione da valutare.
È proprio questa area di incertezza che ha costituito il presupposto dello studio SINGLE-AF. Le precedenti evidenze disponibili, infatti, derivavano soprattutto da studi osservazionali, con risultati non univoci, in particolare quando venivano presi in considerazione gli antagonisti della vitamina K, anticoagulanti di generazione precedente. Lo studio randomizzato ha invece valutato specificamente l’impiego dei DOAC in questa popolazione. Il trial è stato condotto in aperto in 18 centri medici della Corea del Sud e ha assegnato casualmente i 1.803 partecipanti a uno dei due gruppi di trattamento.
Nel gruppo anticoagulato sono stati utilizzati apixaban o rivaroxaban, mentre il gruppo di controllo non ha ricevuto terapia anticoagulante. L’obiettivo era verificare se il trattamento potesse modificare il rapporto tra prevenzione degli eventi ischemici e rischio emorragico in una popolazione nella quale il beneficio della terapia non era ancora definito con la stessa chiarezza osservata nei pazienti ad alto rischio.
L’analisi condotta dopo due anni di follow-up ha evidenziato una differenza nell’incidenza dell’endpoint composito tra i due gruppi. Gli eventi considerati gravi si sono verificati nello 0,5% dei pazienti trattati con DOAC e nell’1,5% di quelli che non hanno ricevuto anticoagulanti. Il risultato corrisponde a una riduzione relativa del rischio del 69%. A determinare principalmente la differenza è stata la frequenza degli ictus ischemici: questi eventi si sono verificati nello 0,1% dei pazienti sottoposti a terapia con DOAC, rispetto all’1,1% del gruppo senza anticoagulazione. Sul fronte della sicurezza, invece, non è emerso un aumento delle emorragie maggiori. Questi eventi hanno interessato lo 0,3% dei pazienti trattati con DOAC e lo 0,5% di quelli non trattati. Il risultato è particolarmente rilevante perché il rischio emorragico rappresenta uno degli elementi da considerare quando si valuta l’opportunità di iniziare una terapia anticoagulante in persone con rischio tromboembolico non elevato.
Secondo gli autori, i risultati di SINGLE-AF forniscono nuove evidenze randomizzate sul ruolo degli anticoagulanti orali diretti nei pazienti con fibrillazione atriale a rischio intermedio di ictus. Il professor Boyoung Joung, responsabile principale dello studio e dell’Università Yonsei di Seoul, ha sottolineato che le precedenti evidenze osservazionali sugli anticoagulanti, soprattutto sugli antagonisti della vitamina K, erano rimaste contrastanti in questa popolazione. Lo studio, secondo Joung, fornisce invece dati randomizzati a sostegno di un beneficio dei DOAC, senza evidenziare un aumento delle emorragie maggiori.
I risultati potrebbero quindi essere presi in considerazione nell’aggiornamento delle future raccomandazioni cliniche e nelle decisioni relative alle politiche di rimborso. Il dato va letto nel contesto della popolazione studiata: il trial ha infatti riguardato pazienti con un profilo di rischio specifico, definito attraverso il punteggio CHA2DS2-VASc, ed è stato condotto in 18 centri della Corea del Sud. La disponibilità di un’evidenza randomizzata in questa fascia di rischio aggiunge comunque un elemento al dibattito sulla gestione della FA, finora caratterizzato da una maggiore incertezza rispetto ai pazienti con rischio elevato di ictus.
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