Una scoping review pubblicata su PLOS One ha analizzato 41 studi: in 33 dei 38 lavori retrospettivi sono emerse differenze significative nei trattamenti ricevuti da uomini e donne
A parità di condizione clinica, uomini e donne non sempre ricevono le stesse cure. È questo il dato che emerge da una scoping review che ha passato in rassegna la letteratura scientifica sulle differenze nei trattamenti ricevuti dalle persone assistite in base al sesso. Il lavoro, realizzato da Miriam Veenhuizen e Andrew O’Malley dell’University of St Andrews, ha incluso 41 studi pubblicati tra il 2018 e il 2023. Il dato più evidente riguarda gli studi retrospettivi: dei 38 lavori basati su serie di casi, 33 hanno rilevato una differenza statisticamente significativa nel trattamento ricevuto da uomini e donne. E anche restringendo l’analisi ai 29 studi che avevano utilizzato modelli multivariati, 25 hanno evidenziato una differenza significativa. Non significa, sottolineano gli autori, che ogni differenza sia automaticamente riconducibile a una discriminazione. Una scelta terapeutica può essere influenzata dalla gravità della malattia, dalle caratteristiche cliniche, dalle preferenze della persona o da eventuali barriere nell’accesso alle cure. Ma il dato suggerisce che la questione merita di essere studiata molto più a fondo.
È nell’ambito cardiovascolare che le differenze appaiono con maggiore frequenza. In caso di infarto del miocardio, insufficienza cardiaca e tachicardia sopraventricolare, le donne risultavano più spesso trattate con un approccio conservativo farmacologico, mentre gli uomini avevano maggiori probabilità di essere sottoposti a procedure invasive come bypass coronarico, intervento coronarico percutaneo o ablazione. In uno studio svedese, inoltre, il tempo tra la comparsa dei primi sintomi dell’infarto e l’esecuzione dell’elettrocardiogramma diagnostico risultava più lungo nelle donne. E nel caso dell’aterosclerosi dei vasi, tutti gli studi che avevano analizzato l’impiego di terapie ipolipemizzanti avevano rilevato una minore probabilità per le donne di riceverle rispetto agli uomini. Un altro elemento riguarda la chirurgia cardiovascolare elettiva: nelle donne era maggiore la probabilità di ricevere una trasfusione di sangue allogenico, un intervento associato negli studi considerati a esiti peggiori.
Il fenomeno non riguarda però soltanto il cuore. Nella malattia di Parkinson, gli uomini avevano maggiori probabilità di essere inviati alla valutazione per la stimolazione cerebrale profonda. Una volta effettuato l’invio, tuttavia, la probabilità di sottoporsi effettivamente alla procedura non risultava significativamente diversa tra uomini e donne. Nell’ambito dei trapianti, entrambi gli studi che avevano analizzato la probabilità di ricevere un trapianto di fegato avevano rilevato maggiori probabilità negli uomini. Tra le persone già inserite in lista, invece, le donne risultavano più frequentemente ricoverate e sottoposte al trapianto provenendo dalla terapia intensiva. Anche la gestione dell’accesso vascolare nella dialisi mostrava una differenza: le donne trascorrevano più tempo con un catetere venoso centrale e avevano meno probabilità di passare a un accesso permanente.
Tra i risultati della revisione compare anche un ambito particolarmente sensibile: la gestione del dolore. Nei servizi medici di emergenza preospedalieri, le donne avevano minori probabilità di ricevere alcuni trattamenti, compresi gli oppioidi per il controllo del dolore. Nello stesso contesto, dopo un arresto cardiaco extraospedaliero, le donne avevano meno probabilità di ricevere il controllo mirato della temperatura. Le differenze emergevano anche nella gestione dell’arresto cardiaco: i presenti sul luogo dell’evento avevano minori probabilità di utilizzare un defibrillatore sulle donne.
Il quadro, però, non è quello di una differenza sempre e comunque sfavorevole alle donne. La direzione del divario cambia a seconda della patologia e del trattamento considerato. Nella demenza, per esempio, le donne avevano maggiori probabilità di ricevere un trattamento. Per ictus e diabete, invece, gli studi inclusi non avevano rilevato differenze significative nella gestione tra uomini e donne. Anche sui tempi di attesa il quadro è articolato. In uno studio condotto in Cile su 16 condizioni, dopo l’analisi multivariata non erano emerse differenze significative in nove condizioni; in due erano gli uomini ad attendere più a lungo e in cinque le donne. È un elemento importante perché mostra come la questione non possa essere ridotta alla semplice contrapposizione tra uomini “avvantaggiati” e donne “svantaggiate”: le differenze cambiano in relazione alla malattia, al trattamento, al contesto e alla fase del percorso assistenziale.
È probabilmente questo il punto più delicato della ricerca. La revisione documenta differenze statisticamente significative, ma non permette di stabilire che siano tutte provocate da un comportamento discriminatorio. Gli autori indicano diverse possibili spiegazioni: caratteristiche cliniche non completamente considerate dagli studi, diversa gravità della malattia, preferenze individuali, barriere nell’accesso alle cure e processi decisionali clinici. C’è però un elemento che merita attenzione. Le donne con caratteristiche cliniche comparabili agli uomini risultavano, nel complesso, meno propense a ricevere trattamenti invasivi e, quando venivano gestite in modo conservativo, meno propense a ricevere terapie farmacologiche ottimali. E quasi nessuno degli studi analizzati indicava l’esistenza di linee guida che raccomandassero esplicitamente trattamenti differenti sulla base del sesso. Resta quindi da capire quanto delle differenze osservate sia spiegato da una reale appropriatezza clinica e quanto, invece, possa essere legato a meccanismi sistemici o a processi decisionali che meritano di essere approfonditi.
Gli autori richiamano anche un altro possibile tassello: la comunicazione tra professionista sanitario e persona assistita. Ricerche precedenti hanno evidenziato come i sintomi riferiti dalle donne possano essere più facilmente attribuiti all’ansia e come possano verificarsi errori diagnostici anche in presenza di risultati positivi agli esami. È un tema che affonda le radici nella storia della medicina di genere. Gli autori ricordano il concetto di “sindrome di Yentl“, introdotto negli anni Novanta per descrivere le differenze osservate nella presentazione clinica e negli esiti dell’infarto nelle donne. Da allora la ricerca sulle differenze tra uomini e donne ha contribuito allo sviluppo della medicina di genere, ma molte questioni restano aperte.
C’è poi un numero che, più degli altri, fotografa la lacuna individuata dai ricercatori. Tra il 2018 e il 2023 sono stati pubblicati 551 articoli sulle differenze legate a sesso e genere relative alle opportunità offerte ai professionisti sanitari. Quelli che hanno analizzato concretamente le differenze nei trattamenti ricevuti dalle persone assistite sono stati appena 41. E anche quei 41 studi presentano importanti limiti. Ventinove non riportavano risultati relativi ad altre caratteristiche identitarie oltre al sesso. Soltanto cinque studi avevano analizzato dimensioni intersezionali e, in tutti questi casi, l’intersezione considerata era quella tra sesso ed etnia. Significa che sappiamo ancora poco su come le differenze legate al sesso possano interagire con età, etnia, condizioni socioeconomiche o altre caratteristiche della persona.
C’è infine un problema metodologico che gli stessi ricercatori evidenziano. Gli studi inclusi si basavano prevalentemente sul cosiddetto “sesso amministrativo”, cioè la classificazione riportata nei sistemi sanitari e nelle cartelle cliniche. Questo tipo di dato non consente necessariamente di conoscere il genere della persona e non permette di studiare adeguatamente le esperienze delle persone intersessuali. La distinzione non è soltanto terminologica. Se i database sanitari registrano in modo incompleto sesso e genere, diventa più difficile capire dove e perché si producano eventuali differenze nell’assistenza.
La domanda, secondo il gruppo di ricerca, potrebbe presto riguardare anche l’intelligenza artificiale. Il tema è se eventuali differenze presenti nei dati sanitari e nella letteratura scientifica possano essere riprodotte dai sistemi di IA generativa utilizzati in ambito sanitario. È una questione particolarmente rilevante perché un modello addestrato su dati che riflettono pratiche cliniche non uniformi potrebbe, almeno in linea teorica, riproporre nei propri output alcune delle differenze già presenti nei dati di partenza. Ma prima ancora dell’IA, la revisione di Veenhuizen e O’Malley pone una domanda molto concreta alla ricerca clinica: quando uomini e donne con caratteristiche cliniche comparabili ricevono trattamenti differenti, quali sono le ragioni di quella differenza? Per rispondere, secondo gli autori, servono studi prospettici, popolazioni più diversificate, analisi intersezionali e una raccolta più accurata delle informazioni relative a sesso e genere. L’obiettivo non è presumere che ogni differenza rappresenti una disuguaglianza, ma riuscire finalmente a distinguere le variazioni appropriate della pratica clinica da quelle che possono riflettere disuguaglianze sistemiche.
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