I ricercatori: classificare l'infezione solo sulla base dell'emocoltura non restituisce la complessità dell'evoluzione clinica
Non tutti gli episodi di batteriemia sono uguali. Anche quando a provocare l’infezione è lo stesso batterio, la malattia può avere un’evoluzione molto diversa da un neonato all’altro: in alcuni casi la disfunzione d’organo rimane minima, in altri può progredire rapidamente fino a livelli molto elevati. È il dato centrale di uno studio di coorte multicentrico pubblicato su JAMA Network Open, che mette in discussione un approccio tradizionale alla classificazione della sepsi nei neonati prematuri. La ricerca ha analizzato 221 neonati prematuri con un primo episodio di batteriemia a insorgenza tardiva. L’età gestazionale mediana era di 27 settimane e il peso alla nascita di 840 grammi. I ricercatori hanno seguito l’andamento della disfunzione d’organo attraverso il Neonatal Sequential Organ Failure Assessment (nSOFA), calcolato ogni ora dalle 48 ore precedenti l’emocoltura fino a 14 giorni dall’inizio dell’episodio o al decesso.
La batteriemia racconta solo una parte della storia
La batteriemia, spiegano gli autori, viene utilizzata frequentemente come riferimento per identificare la sepsi neonatale. Ma sapere che un microrganismo è stato isolato dal sangue non dice necessariamente quanto grave sia l’infezione né come evolverà nel tempo. Il problema è che la sepsi non è un evento statico. La condizione clinica del neonato può cambiare rapidamente e la disfunzione d’organo può comparire o aggravarsi nelle ore successive alla diagnosi. Per questo i ricercatori hanno scelto di non fotografare soltanto la situazione al momento dell’emocoltura, ma di seguirla nel tempo attraverso misurazioni orarie del punteggio nSOFA. L’obiettivo era quantificare non soltanto la gravità, ma anche la traiettoria della malattia, la sua progressione e il carico cumulativo di disfunzione d’organo.
221 neonati, 20 decessi
Nel gruppo studiato, 201 neonati sono sopravvissuti e 20 sono deceduti. I neonati che non sono sopravvissuti avevano, in media, un’età gestazionale e un peso alla nascita inferiori rispetto ai sopravvissuti. Ma la differenza più evidente riguardava il livello massimo di disfunzione d’organo: il punteggio nSOFA massimo mediano è stato di 14 nei neonati deceduti, contro 4 nei sopravvissuti. Nel complesso, la mortalità dell’episodio di batteriemia è stata del 9%. Le infezioni da batteri Gram-negativi hanno mostrato una mortalità più elevata, pari al 18%, rispetto al 5% osservato negli episodi da Gram-positivi.
Anche lo stesso batterio può provocare quadri molto diversi
È forse questo il risultato più interessante della ricerca. Le traiettorie della disfunzione d’organo erano molto diverse non solo tra batteri differenti, ma anche all’interno dello stesso gruppo di patogeni. Alcuni neonati presentavano variazioni minime del punteggio nSOFA, mentre altri mostravano un incremento marcato durante le ore successive alla batteriemia. Questa variabilità è stata osservata anche considerando singoli microrganismi. Tra i 221 episodi analizzati, 150 erano provocati da batteri Gram-positivi e 71 da Gram-negativi. Il patogeno più frequentemente isolato era rappresentato dagli stafilococchi coagulasi-negativi, con 95 episodi, seguito da Escherichia coli con 36 e Staphylococcus aureus meticillino-sensibile con 25. La differenza non riguarda dunque soltanto “quale batterio” sia responsabile dell’infezione, ma soprattutto come l’organismo del singolo neonato risponde all’infezione e come la disfunzione d’organo evolve nel tempo.
Il peso della malattia si accumula nel tempo
Per comprendere meglio questa dinamica, gli autori hanno calcolato anche il carico cumulativo di disfunzione d’organo attraverso la somma dei punteggi nSOFA registrati ogni ora nei sette giorni successivi all’emocoltura. Anche in questo caso le differenze sono risultate molto ampie. A 168 ore, il punteggio cumulativo mediano era di 311 nei casi da Gram-negativi e di 238 nei casi da Gram-positivi, ma all’interno di ciascun gruppo la dispersione era molto elevata. Alcuni neonati presentavano un carico minimo di disfunzione, mentre altri accumulavano un danno molto più consistente. In altre parole, due neonati che vengono classificati entrambi semplicemente come “con batteriemia” possono aver attraversato esperienze di malattia profondamente diverse.
Il momento della diagnosi non basta
Lo studio mostra anche un altro elemento importante: al momento dell’identificazione della batteriemia, molti neonati sopravvissuti presentavano una disfunzione d’organo minima. La situazione, però, poteva cambiare nelle ore successive. I neonati deceduti mostravano invece livelli di disfunzione significativamente più elevati già al momento dell’emocoltura. Secondo gli autori, questo conferma l’importanza di osservare non soltanto il risultato microbiologico, ma anche l’evoluzione fisiologica del neonato.
Verso una definizione più precisa della sepsi neonatale
Il lavoro suggerisce quindi di affiancare alla classificazione microbiologica una valutazione dinamica della disfunzione d’organo. Gli autori propongono che gli studi futuri riportino insieme ai dati microbiologici anche misure come il punteggio nSOFA orario, il valore massimo raggiunto, il carico cumulativo e la traiettoria della disfunzione. L’obiettivo è distinguere, per esempio, una batteriemia con un impatto fisiologico limitato da una vera condizione settica sistemica. Non si tratta ancora di una nuova definizione clinica della sepsi neonatale: il lavoro è infatti uno studio osservazionale retrospettivo e presenta alcuni limiti, tra cui la mancanza di informazioni dettagliate sulla sede dell’infezione e sui fattori di virulenza dei patogeni. Inoltre, alcuni gruppi di batteri erano numericamente piccoli. Il valore della ricerca sta soprattutto nell’aver mostrato, attraverso oltre 100mila misurazioni temporali in più di 200 neonati, quanto possa essere diverso il decorso della disfunzione d’organo durante una batteriemia a insorgenza tardiva. Episodi classificati allo stesso modo sulla base della microbiologia possono rappresentare forme molto diverse di malattia critica. Per comprendere davvero la sepsi nei neonati prematuri, quindi, non basta sapere quale batterio è presente nel sangue. Occorre seguire anche ciò che accade, ora dopo ora, all’organismo del neonato
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