Case della Comunità. Agenas: équipe per ricomporre percorsi di cura ancora troppo frammentati

Quando si parla di équipe multiprofessionali nelle Case della Comunità, il rischio è considerare il tema prevalentemente dal punto di vista dell’organizzazione del lavoro: quali professionisti coinvolgere, come distribuire le responsabilità, chi debba coordinare i percorsi e quali strumenti utilizzare per condividere informazioni e decisioni.

Le nuove Linee di indirizzo pubblicate da Agenas il 28 luglio affrontano naturalmente tutti questi aspetti. Ma il documento può essere letto anche da un’altra prospettiva: quella delle persone che accedono ai servizi e che, soprattutto in presenza di cronicità, fragilità o bisogni insieme sanitari e sociali, sperimentano ogni giorno la difficoltà di orientarsi tra interlocutori, strutture e procedure differenti.

Dalla somma delle prestazioni alla presa in carico

L’obiettivo dichiarato è tradurre in indicazioni operative uno dei requisiti centrali del DM 77 del 2022: costruire nelle Case della Comunità un’assistenza nella quale medici di medicina generale, pediatri, infermieri, specialisti, assistenti sociali e altri professionisti condividano responsabilità, percorsi e obiettivi di salute. La presenza di competenze diverse, chiarisce Agenas, deve diventare una presa in carico realmente integrata e non una semplice somma di prestazioni erogate nello stesso luogo.

È probabilmente questo il passaggio più rilevante dal punto di vista dei cittadini. L’esperienza di chi convive con più patologie, di una persona anziana non autosufficiente o di un caregiver è spesso segnata dalla necessità di ricomporre autonomamente ciò che il sistema offre in modo separato: la visita del medico, il controllo specialistico, l’assistenza infermieristica, il supporto sociale, la riabilitazione e l’assistenza domiciliare.

Il lavoro in équipe dovrebbe servire proprio a superare questa frammentazione. Il documento richiama un approccio nel quale le risposte sanitarie e sociali possano essere soddisfatte o almeno organizzate attraverso un unico punto di riferimento territoriale. Le evidenze esaminate da Agenas indicano che i gruppi multidisciplinari possono migliorare l’accesso e i processi di presa in carico, ma segnalano anche che la continuità del rapporto con i professionisti può indebolirsi se non viene protetta attraverso precise scelte organizzative, come le micro-équipe, l’assegnazione dei pazienti e il case management.

Più professionisti, ma con un referente riconoscibile

Più professionisti, dunque, non significano automaticamente maggiore continuità. Una persona può trovare più competenze a disposizione e, nello stesso tempo, rischiare di non sapere più chi segua complessivamente il suo percorso. È una questione particolarmente importante per chi ha bisogni complessi e continuativi, per il quale la qualità dell’assistenza dipende anche dalla possibilità di riconoscere un referente e di non dover ricominciare ogni volta da capo.

Le Linee prevedono che il case manager possa essere individuato dall’équipe in funzione del bisogno prevalente: può essere un medico, un infermiere, un assistente sociale o un altro professionista. Per gli aspetti diagnostici e terapeutici, il referente clinico resta il medico dell’assistenza primaria o il pediatra di libera scelta. Il criterio non è quindi l’appartenenza a una professione prestabilita, ma la capacità di accompagnare la persona lungo il percorso più appropriato.

Gli esempi contenuti nel documento rendono piuttosto chiara la ricaduta possibile di questo modello. Per le persone con malattie croniche viene ipotizzata una presa in carico programmata e proattiva, nella quale i controlli siano coordinati e i successivi appuntamenti organizzati all’interno del percorso. Per le condizioni di non autosufficienza e multimorbilità, la valutazione collegiale può coinvolgere competenze cliniche, infermieristiche e sociali, includendo anche le difficoltà del caregiver, le condizioni abitative e la necessità di assistenza domiciliare o di ausili. Le Case della Comunità e le équipe sono inoltre chiamate ad adottare misure che facilitino l’accessibilità e l’assistenza delle persone con disabilità.

Integrare sanitario e sociale

In questa prospettiva, l’integrazione tra sanità e sociale non appare come un elemento aggiuntivo, ma come una condizione per rispondere a bisogni che nella vita reale raramente sono separabili. Una terapia può essere appropriata dal punto di vista clinico, ma risultare difficile da seguire per problemi economici, isolamento, assenza di una rete familiare o inadeguatezza dell’abitazione. Un’équipe capace di leggere insieme queste dimensioni può evitare che la persona venga assistita soltanto per singoli problemi, senza che nessuno ne ricostruisca il quadro complessivo.

La partecipazione della comunità

Il documento attribuisce spazio anche alla partecipazione della comunità. Accanto all’organizzazione interna delle équipe, Agenas prevede la possibilità di un board o comitato di partecipazione della Casa della Comunità, aperto a istituzioni locali, enti del Terzo settore, associazioni, volontariato e altri attori del territorio. Questo organismo dovrebbe sostenere la co-progettazione, raccogliere le proposte della comunità e portarne le istanze all’interno della struttura. Il testo utilizza espressamente anche il termine advocacy, riferendolo alle azioni rivolte al miglioramento dei determinanti socioeconomici della salute.

È un’indicazione significativa perché riconosce che una Casa della Comunità non dovrebbe essere soltanto un presidio collocato fisicamente nel territorio. Per essere davvero tale, deve conoscere la popolazione di riferimento, intercettarne i bisogni e mantenere un rapporto con le associazioni e le realtà civiche che spesso entrano in contatto con le fragilità prima ancora dei servizi.

Su questo punto si inserisce anche la riflessione di Cittadinanzattiva, che proprio nel mese di luglio ha auspicato che le Case della Comunità diventino luoghi realmente presenti, accoglienti e capaci di offrire una presa in cura prossima, integrata e proattiva, valorizzando il ruolo della comunità nei percorsi di salute.

Misurare ciò che cambia per i cittadini

Resta poi il tema della valutazione. Agenas propone che il funzionamento delle équipe non venga misurato soltanto attraverso il numero delle prestazioni. Tra gli esiti da osservare figurano l’esperienza degli utenti, i PREMs e i PROMs, l’aderenza alle prescrizioni, gli accessi al pronto soccorso, i ricoveri, il ricorso alle cure domiciliari e il numero di persone affidate a un case manager. Sono richiamati anche i tempi che intercorrono tra la segnalazione al Punto unico di accesso, la valutazione multidimensionale e la definizione del Piano assistenziale individualizzato.

È un passaggio che avvicina il modello organizzativo alla sua finalità sostanziale. Il successo di un’équipe non può essere valutato soltanto verificando che i professionisti si riuniscano o condividano una cartella. Occorre comprendere se il cittadino abbia ricevuto una risposta più semplice, se sia stato seguito senza interruzioni, se abbia compreso il proprio percorso e se l’assistenza abbia prodotto un miglioramento percepibile nella sua quotidianità.

La sfida dell’attuazione

Le Linee Agenas rappresentano quindi un riferimento operativo, ma anche un’indicazione sul modo in cui dovrebbe essere osservata l’attuazione delle Case della Comunità. La questione decisiva sarà verificare se la collaborazione tra professionisti riuscirà a diventare, per le persone, una reale semplificazione dell’accesso e una maggiore continuità delle cure.

La differenza, in fondo, non sarà determinata soltanto dal numero di servizi presenti in una struttura. Si misurerà soprattutto nella capacità del Servizio sanitario nazionale di evitare che il cittadino, proprio nel momento di maggiore fragilità, debba continuare a essere il principale coordinatore della propria assistenza.

“Le Linee di indirizzo – dichiara Angelo Tanese, Direttore Generale di Agenas – rappresentano un tassello di una strategia più ampia con cui Agenas accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale. Il nostro compito è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza e la vita delle persone. Lo sviluppo delle Case della Comunità previsto dal DM 77, gli investimenti del PNRR, il governo delle liste di attesa e il rafforzamento dell’assistenza territoriale non sono interventi distinti, ma parti di un unico percorso di innovazione del Servizio sanitario nazionale. Una sanità più connessa, che mette a sistema dati, competenze e organizzazione per sostenere le decisioni, integrare i percorsi di cura e offrire ai cittadini servizi sempre più efficaci e vicini ai loro bisogni. In questa prospettiva Agenas rappresenta il punto di raccordo tra gli indirizzi nazionali e la loro attuazione sui territori, affiancando le Regioni con strumenti, conoscenze e supporto tecnico affinché il cambiamento avviato con il PNRR produca risultati stabili e duraturi per il Servizio sanitario nazionale”.