Valvola aortica, la procedura senza chirurgia efficace quanto l’intervento tradizionale

La sostituzione valvolare aortica transcatetere, o TAVR, può garantire nei pazienti a basso rischio risultati a lungo termine paragonabili a quelli della chirurgia tradizionale a cuore aperto. È quanto emerge dallo studio randomizzato PARTNER 3, pubblicato su JAMA Cardiology, che ha seguito per sette anni 1.000 pazienti sottoposti a sostituzione della valvola aortica. I partecipanti, tutti considerati sufficientemente sani per affrontare un intervento chirurgico, sono stati assegnati casualmente alla TAVR con valvola SAPIEN 3 oppure alla sostituzione valvolare chirurgica. Gli ecocardiogrammi sono stati eseguiti dopo 30 giorni, a un anno, ogni anno fino al quinto e nuovamente al settimo. I risultati mostrano tassi molto simili di deterioramento valvolare, insufficienza e necessità di un nuovo intervento. È però emersa una differenza rilevante: la trombosi valvolare è risultata più frequente dopo TAVR, con un’incidenza del 5,2% contro lo 0,9% osservato dopo chirurgia.

Come funzionano le valvole e perché possono ammalarsi

Il cuore agisce come una pompa unidirezionale e le sue valvole regolano il passaggio del sangue aprendosi e chiudendosi in risposta alle variazioni di pressione. Le sottili strutture che le compongono consentono al sangue di avanzare e ne impediscono il reflusso. Quando questo meccanismo si altera, le patologie valvolari si manifestano soprattutto in due forme. Nell’insufficienza la valvola non si chiude completamente e una parte del sangue torna indietro, riducendo la quantità che procede nella direzione corretta e aumentando il lavoro del cuore.

Nella stenosi, invece, l’apertura si restringe o diventa rigida, ostacolando il flusso e costringendo il muscolo cardiaco a pompare con maggiore forza. In base alla gravità, il trattamento può comprendere farmaci, riparazione o sostituzione della valvola. La stenosi aortica è tra le valvulopatie più comuni e interessa milioni di persone nel mondo. Può essere trattata con la sostituzione chirurgica a cuore aperto, indicata con l’acronimo SAVR, oppure con la TAVR, che permette di impiantare la nuova valvola mediante un catetere.

La questione della durata è particolarmente importante: le bioprotesi chirurgiche sono progettate per funzionare almeno dieci anni, ma alcune possono deteriorarsi già dopo cinque-sette anni. Finora, inoltre, erano disponibili pochi dati sulle prestazioni della TAVR oltre i cinque anni nei pazienti giovani o a basso rischio operatorio.

Deterioramento, insufficienza e nuovi interventi: i dati del confronto

Nel PARTNER 3 i ricercatori hanno voluto verificare se il vantaggio immediato di una procedura meno invasiva potesse accompagnarsi a una durata paragonabile a quella della chirurgia convenzionale. I risultati raccolti attraverso controlli ecocardiografici regolari indicano che, nell’arco di sette anni, il deterioramento strutturale significativo della valvola è rimasto poco frequente e quasi identico nei due gruppi: ha riguardato il 7,3% dei pazienti trattati con TAVR e il 7,6% di quelli sottoposti a sostituzione chirurgica. Anche l’insufficienza valvolare ha mostrato differenze minime, con un’incidenza del 6,9% dopo TAVR e del 7,5% dopo chirurgia. La necessità di un secondo intervento sulla valvola è stata registrata nel 6% dei pazienti del gruppo TAVR e nel 5,5% del gruppo chirurgico.

Complessivamente, al termine del follow-up circa il 75% dei partecipanti di entrambi i gruppi era ancora in vita con una protesi perfettamente funzionante. Questi dati suggeriscono che nessuno dei due approcci abbia mostrato, entro il settimo anno, un vantaggio netto in termini di usura, funzionalità o probabilità di dover ripetere la procedura. Il risultato assume particolare rilievo perché la TAVR, inizialmente riservata soprattutto ai pazienti anziani o considerati troppo fragili per un intervento a cuore aperto, viene oggi proposta sempre più spesso anche a persone più giovani e con un basso rischio operatorio. In questa popolazione, tuttavia, la durata della protesi è essenziale, poiché l’aspettativa di vita più lunga aumenta la probabilità che la valvola debba continuare a funzionare per molti anni.

Il confronto è quindi più impegnativo rispetto a quello condotto nei pazienti ad alto rischio, nei quali i benefici di una ripresa più rapida possono pesare più della longevità del dispositivo. Nei soggetti a basso rischio occorre invece valutare insieme invasività, complicanze, qualità di vita, possibilità di ulteriori procedure e resistenza della protesi nel tempo.

La trombosi resta il principale elemento di attenzione Pur confermando la solidità della TAVR nel medio-lungo periodo, lo studio ha individuato una differenza che richiede cautela. La trombosi valvolare, cioè la formazione di coaguli sulla protesi, è stata osservata nel 5,2% dei pazienti trattati con procedura transcatetere, contro lo 0,9% di quelli sottoposti a chirurgia. Il dato non annulla la comparabilità complessiva dei risultati, ma indica la necessità di sorvegliare con attenzione i pazienti che ricevono una valvola mediante TAVR, soprattutto nelle fasi iniziali dopo l’impianto. Un monitoraggio tempestivo può consentire di riconoscere il problema prima che comprometta il funzionamento della protesi e di intervenire con il trattamento più appropriato. Secondo i ricercatori, i risultati rafforzano l’idea che entrambe le strategie possano rappresentare opzioni valide per i pazienti a basso rischio. La scelta non dovrebbe quindi dipendere da una presunta superiorità assoluta di una tecnica, ma essere personalizzata considerando età, anatomia, condizioni generali, aspettativa di vita, rischio di complicanze e preferenze individuali.

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