Morte cardiaca improvvisa, non bastano gli esami tradizionali: genetica e risonanza magnetica svelano i rischi nascosti

Un cuore dall’aspetto normale, una funzione cardiaca conservata e nessun sintomo apparente non sempre sono garanzia di sicurezza. Dietro alcuni casi di arresto cardiaco improvviso possono infatti nascondersi alterazioni genetiche o cicatrici del muscolo cardiaco invisibili agli esami di routine, ma capaci di favorire l’insorgenza di aritmie potenzialmente fatali. A mettere in discussione i criteri tradizionalmente utilizzati per valutare il rischio di morte cardiaca improvvisa sono tre studi internazionali coordinati da ricercatori italiani e pubblicati sulle riviste JAMA Cardiology, European Heart Journal e JACC: Heart Failure. Le ricerche indicano che per individuare i pazienti più vulnerabili occorre guardare oltre la sola frazione di eiezione, il parametro che misura la capacità del ventricolo sinistro di pompare sangue e che per decenni ha rappresentato il principale riferimento per decidere, ad esempio, l’impianto di un defibrillatore.

“La funzione di pompa non basta più”

“Per anni la valutazione del rischio di aritmie maligne si è basata quasi esclusivamente sulla funzione sistolica del ventricolo sinistro”, spiega Gianfranco Sinagra, presidente della Società Italiana di Cardiologia e direttore della Struttura Complessa di Cardiologia dell’Università di Trieste. Le nuove evidenze dimostrano però che questo approccio è insufficiente. Esistono infatti persone portatrici di mutazioni genetiche particolarmente aggressive che possono andare incontro ad aritmie gravi pur presentando un cuore apparentemente normale. Al contrario, alcuni pazienti con una marcata riduzione della funzione cardiaca non sviluppano mai eventi aritmici importanti. Secondo gli esperti, ciò conferma la necessità di integrare nella valutazione clinica nuovi marcatori biologici e genetici capaci di fornire una stima più accurata del rischio individuale.

Il gene FLNC e il rischio nascosto di aritmie fatali

Il primo studio, pubblicato su JAMA Cardiology, ha coinvolto 308 persone portatrici di una mutazione del gene FLNC, responsabile della produzione della proteina filamina C, fondamentale per garantire stabilità alle fibre muscolari cardiache durante la contrazione. Quando il gene presenta particolari mutazioni cosiddette “troncanti”, la proteina viene prodotta in modo incompleto o non viene prodotta affatto. Le cellule cardiache diventano così più fragili e predisposte allo sviluppo di aritmie pericolose. La ricerca, condotta in 19 centri internazionali specializzati nelle malattie del muscolo cardiaco, ha evidenziato che quasi un paziente su cinque ha sviluppato un evento aritmico maggiore durante il periodo di osservazione. L’incidenza è risultata pari a circa quattro eventi ogni cento persone all’anno, con un rischio che raddoppia nel primo anno dopo la diagnosi.

Cinque variabili per prevedere il rischio individuale

Gli studiosi hanno inoltre identificato cinque fattori in grado di stimare il rischio di sviluppare aritmie potenzialmente fatali nei mesi successivi. Tra questi figurano l’età, il sesso maschile, una storia di svenimenti inspiegati, la presenza di episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta e la frazione di eiezione. Combinando queste informazioni è stato possibile costruire un modello predittivo che, secondo gli autori, offre una capacità di identificazione del rischio superiore rispetto agli strumenti oggi raccomandati dalle linee guida europee.

Le cicatrici invisibili che l’ecocardiogramma non vede

Il secondo studio, pubblicato su European Heart Journal, si è concentrato su una forma ancora poco conosciuta di cardiomiopatia chiamata cardiomiopatia non dilatativa del ventricolo sinistro (NDLVC), riconosciuta ufficialmente dalle linee guida europee soltanto nel 2023. In questa condizione il cuore mantiene dimensioni normali e spesso conserva una funzione di pompa apparentemente adeguata. Il problema si nasconde però all’interno del tessuto cardiaco, dove possono svilupparsi aree di fibrosi, vere e proprie cicatrici che alterano la conduzione elettrica e favoriscono le aritmie. Queste lesioni non sono generalmente individuabili con l’ecocardiogramma, ma diventano evidenti attraverso la risonanza magnetica cardiaca con mezzo di contrasto.

Un nuovo punteggio per decidere chi proteggere

Lo studio ha seguito 337 pazienti in due grandi centri italiani e ha successivamente validato i risultati su altri 216 pazienti provenienti da undici centri europei. Nel corso del follow-up, circa il 15% dei partecipanti ha manifestato un evento aritmico maggiore entro cinque anni. Partendo da questi dati, i ricercatori hanno identificato sette parametri clinici e strumentali capaci di stratificare il rischio individuale. Il nuovo punteggio consente di suddividere i pazienti in quattro classi di rischio, con probabilità di sviluppare eventi aritmici che vanno da meno del 5% a oltre il 40% nei cinque anni successivi. Uno strumento che potrebbe aiutare i cardiologi a decidere con maggiore precisione quando sia opportuno procedere all’impianto di un defibrillatore.

NEXN, il gene che potrebbe rivelare una nuova malattia cardiaca

Il terzo studio, pubblicato su JACC: Heart Failure, apre infine una nuova prospettiva sul ruolo della genetica nelle cardiomiopatie aritmogene. I ricercatori hanno analizzato il gene NEXN, che codifica per la proteina Nexilin, individuando una significativa associazione tra particolari mutazioni troncanti e la presenza di cardiomiopatia. Lo studio, realizzato grazie alla collaborazione di dodici centri internazionali con il coordinamento di gruppi italiani e la partecipazione delle università di Udine, Brescia, Firenze e Trieste, suggerisce che queste alterazioni genetiche possano essere alla base di una forma di cardiomiopatia aritmogena finora poco riconosciuta e probabilmente sottodiagnosticata.

Verso una cardiologia sempre più personalizzata

Le tre ricerche convergono verso un messaggio comune: il rischio di morte cardiaca improvvisa non può più essere valutato esclusivamente attraverso parametri tradizionali come la frazione di eiezione. L’integrazione tra genetica, risonanza magnetica cardiaca e nuovi modelli predittivi permette oggi di identificare con maggiore precisione i pazienti a rischio, anche quando gli esami convenzionali risultano rassicuranti. Una prospettiva che apre la strada a una cardiologia sempre più personalizzata, capace di intervenire precocemente e di orientare le decisioni terapeutiche sulla base delle caratteristiche biologiche e cliniche del singolo paziente, con l’obiettivo di prevenire eventi improvvisi e potenzialmente fatali.

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