Due studi italiani e nuove evidenze internazionali ridefiniscono la valutazione del rischio nei pazienti anziani candidati a interventi cardiologici e chirurgici. Non bastano più età e comorbidità: contano soprattutto autonomia funzionale, stato nutrizionale e performance fisica
La gestione dei pazienti anziani fragili sta vivendo una trasformazione profonda. Le decisioni cliniche non possono più basarsi esclusivamente su età anagrafica e numero di patologie, ma devono includere elementi più complessi come autonomia nelle attività quotidiane, nutrizione e forza fisica complessiva. È il messaggio che arriva da nuovi studi italiani e da evidenze internazionali che stanno ridisegnando i modelli di stratificazione del rischio nei percorsi cardiologici e chirurgici.
TAVR e stenosi aortica: quando la fragilità pesa più della diagnosi
In Italia la stenosi aortica riguarda circa 280mila persone e comporta oltre 12mila interventi all’anno di sostituzione valvolare transcatetere (TAVR). Tuttavia, circa il 15% dei pazienti non sopravvive a un anno dall’intervento. Le evidenze mostrano che i modelli decisionali tradizionali, basati su età e comorbidità, non sono più sufficienti. La valutazione multidimensionale della fragilità – che include autonomia, nutrizione e funzione cognitiva – permette di identificare con maggiore precisione i pazienti a rischio di esiti sfavorevoli. Come sottolineato negli studi, fattori come stato nutrizionale, attività quotidiane preservate, funzione renale e parametri emodinamici consentono di costruire punteggi predittivi in grado di intercettare i soggetti a rischio di morte o perdita di autonomia dopo la procedura.
Preabilitazione: preparare il paziente prima della procedura
Uno dei concetti emergenti è quello della “preabilitazione”, cioè interventi mirati prima della procedura per migliorare le condizioni cliniche e funzionali del paziente. Correggere malnutrizione, debolezza muscolare e ridotta autonomia può modificare il profilo di rischio e ridurre la probabilità di esiti sfavorevoli dopo interventi complessi come la TAVR. Un sottostudio del programma NOTION-3 pubblicato su JACC: Cardiovascular Interventions evidenzia un dato chiave: nei pazienti non fragili sottoposti a TAVR, la rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) riduce eventi cardiovascolari maggiori e mortalità. Nei pazienti fragili, invece, non si osserva beneficio clinico e aumenta il rischio di sanguinamenti. Un risultato che rafforza un concetto ormai centrale: la stessa procedura può avere esiti opposti a seconda del profilo funzionale del paziente.
Fragilità e chirurgia ortopedica: il consensus europeo
Le evidenze cardiologiche trovano un importante punto di convergenza anche nella chirurgia ortopedica. In questo ambito si inserisce il consensus pubblicato sull’European Journal of Preventive Cardiology, dal titolo “Cardiovascular diseases, prevention, and management of complications in older adults and frail patients treated for elective or post-traumatic hip orthopaedic interventions”. Nel documento, le società scientifiche europee sottolineano come la fragilità non sia un elemento accessorio, ma un determinante clinico centrale nella gestione perioperatoria del paziente anziano. Viene ribadita la necessità di un approccio multidisciplinare che integri cardiologia, geriatria, anestesia e ortopedia, con particolare attenzione alla prevenzione delle complicanze cardiovascolari, al rischio di delirium, alla gestione della polifarmacoterapia e alla riabilitazione precoce. Il consensus evidenzia inoltre come condizioni frequenti nell’anziano, tra cui aritmie, scompenso cardiaco e ipotensione ortostatica, possano influenzare direttamente il rischio di cadute, fratture e perdita di autonomia dopo l’intervento. Elemento chiave del documento è anche l’introduzione di strategie di “de-frailing” e preabilitazione, finalizzate a migliorare lo stato funzionale del paziente prima e dopo la chirurgia, riducendo disabilità e favorendo il recupero dell’indipendenza.
La svolta clinica: dalla malattia alla persona
Il filo conduttore che unisce cardiologia interventistica e chirurgia ortopedica è chiaro: non basta più trattare la malattia, ma serve valutare la persona nella sua interezza funzionale. Autonomia, nutrizione e performance fisica diventano così strumenti prognostici essenziali per guidare decisioni terapeutiche più appropriate e personalizzate. La fragilità non è più una variabile secondaria, ma un fattore determinante nelle scelte cliniche. Nei percorsi di cura complessi, dalla cardiologia alla chirurgia maggiore, sta emergendo un nuovo paradigma: riconoscere per tempo il paziente fragile significa non solo prevedere il rischio, ma anche migliorare concretamente gli esiti delle cure.
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